Depresja - najczęstsze zaburzenie nastroju

Czym jest zaburzenie depresyjne?

Zaburzenia depresyjne to grupa zaburzeń natury psychiatrycznej, które objawiają się głównie subiektywnie odczuwanym obniżeniem nastroju (afektu).

Mogą pojawiać się jako samoistna choroba afektywna (jednobiegunowa idwubiegunowa) lub być konsekwencją innych chorób psychiatrycznych (zaburzeń psychotycznych, lękowych , zespołów abstynencyjnych), chorób o podłożu somatycznym (dotyczących ciała człowieka), zaburzeń adaptacyjnych wywołanych niekorzystną sytuacją, zatruć i działań niepożądanych leków.

Epidemiologia depresji

Depresja jest jednym z bardziej naglących problemów w społeczeństwie, którego skala wciąż rośnie. Według badań epidemiologicznych chorobowość u dorosłych wynosi 6-17 tysięcy/100 tysięcy osób.

Zaburzenie depresyjne dwa razy częściej diagnozuje się u kobiet. Szczyt zapadalności obserwujemy między 20 a 40 rokiem życia, jednak choroba coraz częściej dotyka nawet dzieci.

U 5-10% osób w którymś momencie życia występuje epizod manii, a depresja zmienia swoją diagnozę na chorobę afektywną dwubiegunową.

Podział i przyczyny zaburzeń depresyjnych

Jak już wspomniano depresja nie jest jednorodną chorobą, a zbiorem zaburzeń o podobnym zestawie objawów, które wywoływane są przez różne czynniki, mają zróżnicowany przebieg i inną wrażliwość na poszczególne formy leczenia.

Depresja endogenna- samoistna choroba

Depresja endogenna (wewnątrzpochodna) to choroba pojawiająca się zazwyczaj bez uchwytnej przyczyny, będąca konsekwencją nieprawidłowego funkcjonowania układu nerwowego czy hormonalnego organizmu. Najczęściej przybiera postać nawracających epizodów depresyjnych. Często nazywana jest również dużą depresją lubchorobą afektywną jednobiegunową.

Może być ona konsekwencją nieprawidłowych przemian biochemicznych w mózgu i tym samym zbyt małej produkcji neurotransmiterów (głównie serotoniny, noradrenaliny i dopaminy), które odpowiedzialne są za przesyłanie bodźców nerwowych.

Do rozwoju depresji predestynuje także zbyt duży poziom kortyzolu (hormonu stresu) oraz zakłócenia funkcji układu immunologicznego prowadzące do niedoboru neuroprzekaźników i wystąpienia stresu oksydacyjnego (wzrostu produkcji wolnych rodników, które potrafią zabijać komórki nerwowe).

Jedną z form depresji endogennej jest depresja sezonowa, obserwowana najczęściej w okresach jesienno-zimowych. U jej podstaw leżą niedobory światła, które predysponują do spadku produkcji neuroprzekaźników. Szacuje się, że w klimacie umiarkowanym choroba ta dotyka około 4% populacji.

Choroba afektywna dwubiegunowa (inaczej psychoza maniakalno-depresyjna) to schorzenie, w którym występują epizody depresji przerywane minimum jednym w życiu epizodem manii lub hipomanii (stanów przebiegających m.in. z odhamowaniem, zmniejszoną potrzebą snu, brakiem samokrytycyzmu, halucynacjami).

W odróżnieniu od zaburzeń jednobiegunowych depresja przy "dwubiegunówce" występuje w młodszym wieku, ma charakter atypowy, często z współtowarzyszącymi objawami psychotycznymi, gorzej poddaje się leczeniu. Jej etiologia również związana jest z nieprawidłową ilością substancji przekaźnikowych w mózgu, w okresie manii obserwuje się jednak wzrost stężenia noradrenaliny i dopaminy we krwi.

Depresja egzogenna - konsekwencja innego zaburzenia

Depresja może mieć także charakter egzogenny (pochodzący z zewnątrz, reaktywny) tzn. pojawiać się wskutek innego, trudnego dla organizmu stanu np. przewlekłego stresu, silnie stresującej sytuacji (śmierć kogoś bliskiego, utrata pracy) czy przewlekłych zaburzeń snu.

Może być także skutkiem chorób ogólnoustrojowych np. zespół Parkinsona (depresja występuje u 50% pacjentów), cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, zaburzenia endokrynologiczne (zespół Cushinga, dysfunkcja tarczycy, hiperprolaktynemia) lub być działaniem niepożądanym stosowanych leków m.in. zmniejszających ciśnienie (np. B blokery), psychotropowych (np. benzodiazepiny) czy hormonalnych (np. doustne leki antykoncepcyjne).

Depresja reaktywna przyjmuje najczęściej formę pojedynczego epizodu depresyjnego (tzw. mała depresja), pacjent reaguje tu drażliwością oraz lękiem na bodźce płynące z zewnątrz.

Jedną z form depresji reaktywnej o podłożu hormonalnym jest depresja poporodowa. Objawia się ona brakiem sił, drażliwością, nawracającymi myślami dotyczącymi własnej niekompetencji w opiece nad niemowlakiem, nasilonym lękiem lub brakiem zainteresowania dzieckiem. W najcięższych przypadkach również poczuciem winy i myślami samobójczymi. Choroba ta rozwija się w ciągu kilku do kilkunastu tygodni po porodzie, szacuje się, że dotyczy 10-20% kobiet, jednak nie zawsze jest dobrze zdiagnozowana lub zostaje zbagatelizowana.

Czynniki predysponujące do rozwoju depresji

Podatność na rozwój zaburzeń depresyjnych jest w dużej mierze zapisana w naszych genach. Szacuje się, że dziecko osoby chorej na depresję ma 10-13% ryzyko zachorowania, z kolei u bliźniaków jednojajowych powtarzalność depresji wynosi 43-53%

Koncepcja neurorozwojowa głosi, że zaburzenia biochemiczne szlaków odpowiedzialnych za produkcję neuroprzekaźników wiążą się zarówno z predyspozycją genetyczną, jak i działaniem szkodliwych czynników (np. stres emocjonalny, duży wysiłek fizyczny, przewlekła aktywacja procesu zapalnego) w okresie przed narodzeniem oraz we wczesnym dzieciństwie.

Do zachorowania na depresję predysponują także niektóre cechy osobowości m.in. nadmierna wrażliwość, troska o innych, samokrytycyzm, skłonność do melancholii, osobowość neurotyczna, introwertyczna czy anankastyczna (osoba poukładana, stara się mieć pod kontrolą siebie i otoczenie).

Depresja - objawy i kryteria rozpoznania

W przebiegu typowej (melancholicznej) depresji wyróżnić można objawy swoiste (osiowe) oraz objawy nieswoiste (wtórne), które często obserwuje się w zaburzeniach depresyjnych, jednak nie są one dla nich charakterystyczne.

Osiowe objawy depresji

Podstawowym objawem depresji jest obniżenie nastroju, które może przejawiać się jako tzw. “depresyjny nastrój” (smutek, apatia, przygnębienie), anhedonia (utrata umiejętności odczuwania radości) lub zobojętnienie depresyjne.

Charakterystyczne jest też obniżenie napędu psychoruchowego pod postacią spowolnienia myślenia, zmniejszenia tempa wypowiadania się lub poruszania, utraty energii i uczucia zmęczenia, osłabienia woli - trudność w podejmowaniu decyzji lub działania czy kłopotów z pamięcią.

W depresji obserwujemy zaburzenia rytmu okołodobowego, szczególnie nasilone w godzinach porannych tj. płytki sen , przerywany, bardzo wczesna pobudka, później senność w trakcie dnia. Pacjent może skarżyć się również na objawy pochodzenia somatycznego np. zaparcia, suchość w jamie ustnej, bóle głowy czy niezamierzony ubytek masy ciała.

Pacjentowi cierpiącemu na zaburzenia depresyjne często towarzyszy lęk - poczucie napięcia, zagrożenia, które nie jest wywołane realnym niebezpieczeństwem. Może on przybierać formę lęku manipulacyjnego (pacjent próbuje poradzić sobie z emocjami poprzez ruchy dłońmi) lub lokomocyjnego (dla rozładowania emocji pacjent spaceruje). Depresja agitowana - lękowa to jedna z najcięższych form choroby, w których pacjent nie radzi sobie z ciągłym poczuciem zagrożenia. Może to prowadzić do wzrostu napięcia, pobudzenia psychoruchowego, a nawet myśli samobójczych.

Wtórne objawy depresji

Wśród nieswoistych objawów depresji obserwujemy niekiedy zaburzenia myślenia pod postacią urojeń depresyjnych - nihilistycznych (poczucie utraty ciała lub utraty kontroli nad nim), grzeszności, winy czy poniżenia, które mogą prowadzić ostatecznie do myśli lub tendencji samobójczych.

Chorzy zgłaszają również zmniejszenie poczucia własnej wartości, zniechęcenie do życia, zaniedbywanie higieny, utratę zainteresowań, wycofanie społeczne, pogorszenie wyników w pracy lub szkole.

Rozpoznanie depresji

By rozpoznać epizod depresyjny pacjent przez minimum 2 tygodnie musi zgłaszać obecność co najmniej 2 z 3 objawów głównych: obniżenie nastroju, utratę zdolności odczuwania radości i/lub zmniejszenie energii, które prowadzi do zmniejszenia aktywności życiowej i szybkiej męczliwości.

Dodatkowo konieczna jest obecność co najmniej 2 objawów dodatkowych: zmniejszenie apetytu, zaburzenia snu, osłabienie koncentracji lub uwagi, niska samoocena, poczucie winy, pesymistyczne wizje przyszłości, myśli lub czyny samobójcze.

By rozpoznać zaburzenia depresyjne nawracające, między kolejnymi epizodami depresji musi być co najmniej dwumiesięczny okres pozbawiony jakichkolwiek objawów zaburzeń nastroju.

Depresja jako najczęstsze zaburzenie nastroju - leczenie

Depresja nie jest wynikiem słabości charakteru czy woli, jest to poważna choroba, od której nie można się uwolnić bez wdrożenia terapii. W łagodnych lub umiarkowanych epizodach depresyjnych leczenie może opierać się wyłącznie na psychoterapii, w ciężkich stanach należy jednak dołączyć do niej środki farmakologiczne.

Psychoterapia

Psychoterapia może być stosowana jako główna forma leczenia, zwłaszcza w przypadku depresji o charakterze reaktywnym, jednak najczęściej ma ona funkcję wspomagającą przy równoczesnej farmakoterapii.

Ocenia się, że najwyższą skuteczność wykazuje terapia poznawczo-behawioralna (pozwala ona wypracować z pacjentem nowe, prawidłowe schematy poznawcze, które zmniejszą ryzyko nawrotu epizodów depresyjnych) oraz interpersonalna (skupia się ona na charakterze kontaktów międzyludzkich pacjenta). Zdarza się jednak, że terapeuci wykorzystują psychoterapię dynamiczną lub analityczną albo łączą wszystkie te metody.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne zaburzeń depresyjnych ma na celu przede wszystkimzwiększyć poziom neurotransmiterów w mózgu (serotoniny, noradrenaliny i dopaminy) oraz uwrażliwićreceptory na te przekaźniki.

W leczeniu zaburzeń depresyjnych lekami pierwszego rzutu są: najczęściej stosowane inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) np. sertralina (Zoloft, Asentra ), Citalopram (Citabax), fluoksetyna (Seronil, Bioxetin) czy paroksetyna (ParoGen), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) np. duloksetyna (Dulsevia), wenlafaksyna (Velafax), inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i antagonista receptora serotoninowego (SARI) trazodon (Trittico), inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy (NDRI) np. bupropion (stosowany również w uzależnieniu od nikotyny), atypowy inhibitor monoaminooksydazy A (RIMA) moklobemid, modulatory i stymulatory serotoniny (SMS) np. wortioksetyna, agonista receptorów melatoninowych i antagonista receptorów serotoninowych np. agomelatyna oraz czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne np. mianseryna, mirtazapina.

Klasyczne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne np. imipramina, amitryptylina, izoniazyd mimo dużej skuteczności są obecnie rzadziej stosowane ze względu na poważne działania niepożądane pod postacią chorób serca, narządu wzroku lub prostaty.

Leki należy przyjmować regularnie, w najniższych skutecznych dawkach. Doraźne stosowanie nie przynosi pożądanych efektów, może natomiast okazać się szkodliwe.

Pierwsze efekty uzyskuje się zazwyczaj po 2-4 tygodniach terapii. Jeśli nie nastąpiła poprawa stanu, należy zastanowić się nad zwiększeniem dawki leku lub zmianą preparatu.

Terapię należy kontynuować przez co najmniej 6-9 miesięcy, jeśli leczenie wdrożono po pierwszym epizodzie depresyjnym, przez 2 lata jeśli po drugim. Po kolejnych epizodach konieczne może być dożywotnie stosowanie leków przeciwdepresyjnych.

Wśród najczęściej obserwowanych działań niepożądanych leków przeciwdepresyjnych wyróżniamy m.in. senność (szczególnie na początku terapii), zmniejszony apetyt przy współistniejącym wzroście masy ciała, nudności, zaparcia, suchość w jamie ustnej, potliwość, dysfunkcje seksualne (przede wszystkim spadek libido). Warto też zaznaczyć, że początek terapii wiąże się ze zwiększonym ryzykiem podejmowania czynów samobójczych.

Leki antydepresyjne o działaniu serotoninergicznym (np. SSRI, SNRI, trazodon), szczególnie stosowane równocześnie, zwiększają także ryzyko wystąpienia zespołu serotoninergicznego. Jest to stan zagrożenia życia, który objawia się m.in. w postaci gorączki, wzrostu ciśnienia i akcji serca, pobudzenia, sztywności mięśniowej i drżenia, drgawek, halucynacji lub zaburzeń świadomości.

Oprócz antydepresantów w terapii zaburzeń depresyjnych wspomagająco można wykorzystać również leki działające przeciwlękowo (benzodiazepiny, pregabalina), przeciwpsychotycznie (olanzapina, kwetiapina) lub ketaminę.

Inne formy leczenia

Gdy depresja przybiera skrajnie ciężkie stadium, dużą skutecznością wykazuje się terapia elektrowstrząsami (sejsmoterapia). Elektryczna stymulacja mózgu zwiększa przepływ krwi przez narząd oraz promuje produkcję neuroprzekaźników tj. serotonina lub dopamina. Zabieg ten przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, jest bezbolesny i nie niesie za sobą ryzyka wystąpienia ubytków neurologicznych.

Do mniej popularnych metod leczenia depresyjnych zaburzeń nastroju należy także fototerapia (leczenie światłem, skuteczna w przypadku depresji sezonowej), deprywacja snu nocnego (celowe pozbawianie pacjenta snu przez 36 godzin) oraz magnetyczna stymulacja.