Antykoncepcja dla kobiet z cukrzycą – na co warto zwrócić uwagę?

Czym jest cukrzyca?

Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych objawiająca się podwyższonym stężeniem glukozy we krwi (hiperglikemią). Wynika z zaburzenia działania lub wydzielania insuliny - hormonu produkowanego przez trzustkę. Dzięki insulinie glukoza może być transportowana z krwi do tkanek, gdzie jest wykorzystywana do wytwarzania energii. Wyróżnia się kilka rodzajów cukrzycy, przede wszystkim cukrzycę typu I i najczęściej diagnozowaną – typu II.

Cukrzyca typu I

Cukrzyca typu I zazwyczaj jest spowodowana uszkodzeniem komórek trzustki odpowiedzialnych za produkcję insuliny przez niewłaściwie działający układ odpornościowy. Trzustka nie produkuje wystarczająco insuliny, przez co we krwi utrzymuje się zbyt wysokie stężenie glukozy. Ten typ cukrzycy ujawnia się zwykle w młodym wieku, przede wszystkim u dzieci i nastolatków.

Cukrzyca typu II

Cukrzyca typu II spowodowana jest opornością tkanek na działanie insuliny (insulinooporność) i postępującym upośledzeniem jej wydzielania przez trzustkę. W wyniku braku właściwego działania insuliny i zmniejszania się rezerw wydzielniczych trzustki, stężenie glukozy we krwi jest zbyt wysokie. Do rozwoju tego typu cukrzycy przyczynia się otyłość i mała aktywność fizyczna, często u pacjentów współistnieje nadciśnienie tętnicze. Cukrzyca typu II typowo ujawnia się w wieku dorosłym.

Cukrzyca u kobiet w ciąży

Cukrzyca ciążowa to stan podwyższonego stężenia glukozy wynikający z takiego działania hormonów, które prowadzi do insulinooporności, zwiększenia zapotrzebowania na insulinę i dostępności glukozy dla rozwijającego się płodu. Najczęściej ustępuje po porodzie.

Cukrzyca w ciąży różni się od cukrzycy ciążowej tym, że jest rozpoznawana przed zajściem w ciążę i spełnia standardowe kryteria rozpoznania cukrzycy, a nie wynika z samej ciąży. Może być cukrzycą dowolnego typu.

Ciąża wpływa negatywnie na przebieg cukrzycy: staje się bardziej chwiejny i dochodzi do przyspieszenia rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Hiperglikemia negatywnie wpływa na rozwój płodu i zwiększa ryzyko powikłań położniczych.

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Utrzymujące się przez wiele lat zwiększone stężenie glukozy we krwi prowadzi do poważnych powikłań. Należą do nich przede wszystkim:

• powikłania oczne – m.in. retinopatia cukrzycowa, zaćma, jaskra, prowadzące do pogorszenia wzroku;

• powikłania nerkowe – m.in. cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa), nawracające infekcje układu moczowego;

• powikłania naczyniowe – uszkodzenia małych naczyń, do których zaliczają się retinopatia cukrzycowa i nefropatia cukrzycowa oraz przyspieszenie rozwoju miażdżycy w dużych i średnich naczyniach;

• powikłania nerwowe – neuropatia cukrzycowa prowadząca do zaburzeń czucia i regulacji w autonomicznym układzie nerwowym.

Prawidłowe wyrównanie glikemii zapobiega rozwojowi tych powikłań, dlatego ważna jest regularna kontrola, skrupulatne przyjmowanie leków przeciwcukrzycowych i pamiętanie o przestrzeganiu pewnych ograniczeń żywieniowych.

Jaki jest związek antykoncepcji hormonalnej z cukrzycą?

Cukrzyca, zwłaszcza z powikłaniami, związana jest z podwyższonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Ryzyko sercowo-naczyniowe oznacza prawdopodobieństwo wystąpienia u chorego incydentu sercowo-naczyniowego, takiego jak zawał serca czy udar mózgu. Głównymi czynnikami tego ryzyka są:

• nadciśnienie tętnicze,

• dyslipidemia (czyli m.in. podwyższenie stężenia trójglicerydów, cholesterolu),

• zaawansowany wiek,

• palenie papierosów,

• cukrzyca,

• otyłość.

Jeżeli u kobiet chorych na cukrzycę występują także inne z wyżej wymienionych czynników lub występują powikłania cukrzycy (retinopatia, nefropatia, neuropatia) bądź cukrzyca trwa już ponad 20 lat, to ich ryzyko sercowo-naczyniowe jest bardzo wysokie.

Antykoncepcja hormonalna zawiera odpowiedniki żeńskich hormonów płciowych: estrogeny i progestageny. Te hormony poprzez hamowanie osi podwzgórze-przysadka-jajniki zapobiegają wystąpieniu owulacji (jajeczkowania), a także wywierają wpływ na zagęszczenie śluzu szyjkowego, zahamowanie wzrostu błony śluzowej macicy i pęcherzyka dominującego w jajniku. Antykoncepcja hormonalna zwiększa ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (takich jak udar mózgu, zawał serca) u kobiet chorych – tych, u których występują czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego. Ten efekt związany jest przede wszystkim ze składową estrogenną hormonalnych leków antykoncepcyjnych i w mniejszym stopniu z komponentą progestagenną.

Z cukrzycą typu II często współwystępuje otyłość. Podejrzewano, że u otyłych kobiet skuteczność antykoncepcji hormonalnej może być obniżona. Jednakże jak podaje brytyjskie stowarzyszenie Royal College of Obstetricians and Gynaecologists dostępne dane – choć ograniczone – nie dowodzą takiego związku i nie zaleca stosowania wyższych dawek hormonów u pacjentek otyłych.

Jakich metod antykoncepcyjnych należy unikać w przypadku cukrzycy z powikłaniami?

Cukrzyca jako taka nie jest przeciwwskazaniem do stosowania poniższych metod antykoncepcyjnych. Jeżeli kobieta choruje na cukrzycę krótko, nie ma innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego ani późnych powikłań cukrzycy pod postacią nefropatii, neuropatii czy retinopatii, to korzyści ze stosowania tych metod antykoncepcji przewyższają ryzyko z nią związane.

Niżej przedstawione metody są przeciwwskazane, jeżeli (wystarczy spełnienie jednego warunku):

• kobieta ma liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego lub cukrzycy towarzyszy inna choroba naczyniowa;

• u kobiety występują jakiekolwiek powikłania cukrzycy: neuropatia, nefropatia lub retinopatia;

• cukrzyca trwa dłużej niż 20 lat.

Tabletki antykoncepcyjne dwuskładnikowe, plastry antykoncepcyjne, pierścienie dopochwowe

Dwuskładnikowe doustne tabletki antykoncepcyjne, plastry i ringi dopochwowe zawierają dwa rodzaje hormonów: estrogeny i progestageny. Ze względu na zawartość estrogenów nie należy stosować tych metod w wyżej wymienionych przypadkach.

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pacjentki chorujące na cukrzycę, które zdecydują się na stosowanie dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej powinny sięgać po środki zawierające jako komponentę progestagenną lewonorgestrel lub noretysteron oraz z zawartością etynyloestradiolu mniejszą niż 35 µg.

Zastrzyki antykoncepcyjne

Dostępny w Polsce zastrzyk antykoncepcyjny zawiera progestagen – medroksyprogesteron. Iniekcje stosuje się co 3 miesiące. Medroksyprogesteron wykazuje jednak niekorzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową i lipidową, dlatego przeciwwskazany jest w zaawansowanej cukrzycy.

Jakie są dostępne opcje antykoncepcji dla kobiet chorych na cukrzycę z powikłaniami?

Tabletki antykoncepcyjne jednoskładnikowe

Jednoskładnikowe doustne leki antykoncepcyjne zawierają sam progestagen . Progestageny są stosunkowo bezpieczne nawet w powikłanej, długo trwającej cukrzycy czy przy dodatkowych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego nie są przeciwwskazane w tych przypadkach.

Wkładki wewnątrzmaciczne

Wkładki wewnątrzmaciczne dzielą się na hormonalne i niehormonalne. Hormonalne zawierają lewonorgestrel należący do progestagenów. Niehormonalne opierają się na antykoncepcyjnym działaniu miedzi. Oba rodzaje wkładek są dobrym wyborem dla kobiet chorych, a wkładka niehormonalna cechuje się jeszcze lepszym profilem bezpieczeństwa, choć nieco niższą skutecznością od wkładki z lewonorgestrelem. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego przedstawiają wkładkę z progestagenem jako metodę szczególnie zalecaną u otyłych kobiet po 35. roku życia, chorujących na cukrzycę typu 2, również w przypadku istnienia powikłań naczyniowych.

Decydując się na stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych, trzeba brać pod uwagę nieco zwiększone ryzyko zakażeń narządów rodnych, któremu dodatkowo sprzyja cukrzyca.

Implanty antykoncepcyjne

Implant antykoncepcyjny to niewielki pręcik zakładany pod skórę po wewnętrznej stronie ramienia. Pozwala na ograniczenie do minimum ryzyka niepożądanej ciąży - jest najskuteczniejszą metodą antykoncepcji. Uwalnia progestagen – etonogestrel – i działa przez 3 lata. Korzyści z jego stosowania przewyższają ryzyko, dlatego nie jest przeciwwskazany nawet w powikłanej cukrzycy i przy innych czynnikach ryzyka.

Metody niehormonalne

Do metod niehormonalnych poza wymienioną wyżej wkładką z miedzią należą również metody barierowe (przede wszystkim prezerwatywy) i metody naturalne. Są one bardzo bezpieczne przy podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym, choć zasadniczo są mniej skuteczne od metod hormonalnych.

Antykoncepcja a cukrzyca – o czym należy pamiętać?

Antykoncepcja dla kobiet z cukrzycą nie jest jedynie kwestią wyboru metody skutecznej i komfortowej, lecz przede wszystkim bezpiecznej. Właściwy dobór metody antykoncepcyjnej jest kluczowy, aby zapewnić nie tylko skuteczną ochronę przed niechcianą ciążą, ale także minimalizować potencjalne ryzyko zdrowotne.

Choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca, dodają dodatkowego wymiaru do tej decyzji, podkreślając konieczność indywidualnego podejścia i zrozumienia specyfiki choroby w kontekście antykoncepcji. Jeżeli mamy do czynienia z dużym ryzykiem wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu, należy unikać dwuskładnikowej antykoncepcji ze względu na estrogeny oraz zastrzyków antykoncepcyjnych. Niemniej należy podkreślić, że ciąża u kobiety cukrzycą źle kontrolowaną przewyższa ryzyko wynikające z każdego stosowanego środka antykoncepcyjnego.

Niezwykle ważna staje się tu opieka lekarska – regularne konsultacje z diabetologiem oraz ginekologiem są niezbędne dla zapewnienia najwyższego standardu opieki. Pamiętajmy, że świadomość, edukacja i współpraca z lekarzem to fundamenty bezpiecznego i zdrowego życia seksualnego dla kobiet z cukrzycą.

Bibliografia

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2022, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

2. Medical eligibility criteria for contraceptive use, World Health Organization, fifth edition 2015

3. Jacek Sieradzki, Ewa Płaczkiewicz-Jankowska, Cukrzyca, 10 sierpnia 2022, Interna – Mały Podręcznik

4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline Combined Hormonal Contraception January 2019

5. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Guideline Progestogen-only Pills August 2022