Depresja psychotyczna – jakie są jej przyczyny, objawy i jak wygląda leczenie?

Czym jest depresja psychotyczna?

Depresja psychotyczna, znana również jako depresja z objawami psychotycznymi, jest jednym z rodzajów depresji klinicznej, często o niejednorodnym i zmiennym obrazie klinicznym.

Charakteryzuje się występowaniem objawów psychozy, takich jak omamy (fałszywe spostrzeżenia bez zewnętrznych bodźców) i urojenia (błędne przekonania). Jest to jedna z najcięższych i najtrudniejszych do leczenia form depresji.

Jak często występuje depresja psychotyczna?

Choroba dotyczy zarówno mężczyzn, jak i kobiet oraz może pojawić się w każdym wieku, ale najczęściej rozpoznawana jest u osób w podeszłym wieku.

Szacuje się, że ten typ depresji występuje w 14-19% przypadków depresji u pacjentów leczonych ambulatoryjnie oraz około 25% u osób hospitalizowanych.

Jakie są przyczyny choroby?

Przyczyny depresji psychotycznej nie są w pełni poznane. Wiadomo, że nie ma jednej określonej przyczyny, a raczej jest to wynik działania wielu różnych czynników:

• czynniki genetyczne - badania wykazały, że spośród osób dotkniętych depresją psychotyczną, 10% z nich miało bliskiego krewnego również borykającego się z depresją psychotyczną, a 5% - krewnego z zaburzeniami schizoafektywnymi;

• wiek - osoby starsze są bardziej podatne na rozwój depresji psychotycznej;

• problemy życiowe - u niektórych osób przyczyną mogą być czynniki związane z życiem osobistym tj. żałoba, problemy związkowe, finansowe, zdrowotne oraz traumatyczne doświadczenia;

• zaburzenia hormonalne - najczęściej uważa się, że główną przyczyną jest nadmierna aktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz trwałe podwyższenie poziomu kortyzolu w organizmie, które może prowadzić do upośledzenia funkcji hipokampa lub uszkodzenia jego struktur. Osoby cierpiące na depresję psychotyczną istotnie częściej niż w innych postaciach depresji mają dodatni wynik testu z deksametazonem.

Jakie są objawy depresji psychotycznej?

Obecność objawów psychotycznych w depresji wpływa na przebieg choroby, odpowiedź na zastosowane leczenie oraz jest czynnikiem ryzyka nawrotu choroby. Epizody depresji psychotycznej są dłuższe i w większym stopniu upośledzają codzienne funkcjonowanie pacjenta.

Do klinicznych markerów depresji psychotycznej zaliczamy:

• poczucie winy,

• brak dobowych wahań nastroju,

• znaczące zaburzenia aktywności ruchowej – spowolnienie lub agitacja (nadmierna aktywność połączona z uczuciem wewnętrznego napięcia),

• brak wczesnego budzenia się.

Inne dodatkowe objawy obejmują nasilone zaburzenia funkcji poznawczych, uczucie lęku, beznadziejności oraz skłonność do hipochondrii i skargi na dolegliwości somatyczne.

Zazwyczaj doznania psychotyczne pacjenta są zgodne z nastrojem, choć czasem mogą pojawić się objawy, które nie pasują do jego obecnego stanu emocjonalnego. W niektórych przypadkach chory może zdawać sobie sprawę z absurdalności prezentowanych treści psychotycznych. Wśród symptomów psychotycznych można wymienić między innymi:

• urojenia winy i kary,

• urojenia katastroficzne,

• urojenia hipochondryczne,

• omamy słuchowe, niekiedy omamy węchowe.

Omamy słuchowe manifestują się jako głosy, często wypowiadające obraźliwe komunikaty, upokarzające wypowiedzi, przekonujące o bezsensie życia czy namawiające do samookaleczenia lub samobójstwa.

Zespół Cotarda

Typowym obrazem depresji psychotycznej jest zespół Cotarda, który często występuje u osób w podeszłym wieku. Charakteryzuje się obecnością treści nihilistycznych, przekonaniem o istnieniu nowotworu, zarośnięciu lub zatkaniu przewodu pokarmowego, rozkładzie ciała oraz doznaniami zmysłowymi, takimi jak wrażenie zapachu rozkładających się ciał czy zapachu zgnilizny.

Jak zmienia się obraz kliniczny depresji psychotycznej w zależności od wieku pacjenta?

Depresja psychotyczna u seniorów

W przypadku depresji psychotycznej u osób starszych (o późnym początku), częściej obserwuje się nasilone poczucie winy, zaburzenia poznawcze oraz trudności w funkcjonowaniu, a także występowanie urojeń somatycznych i katastroficznych.

Depresja psychotyczna u osób młodych

Natomiast w przypadku depresji psychotycznej u osób młodszych, bardziej typowe są myśli samobójcze, nadużywanie substancji psychoaktywnych, historie nadużycia fizycznego lub seksualnego w przeszłości oraz współistnienie zespołu stresu pourazowego (PTSD).

Czy występuje związek między depresją psychotyczną a chorobą afektywną dwubiegunową?

Osoby cierpiące na depresję psychotyczną, szczególnie o wczesnym początku, mogą być bardziej narażone na ryzyko wystąpienia choroby afektywnej dwubiegunowej.

Dodatkowo potwierdzono, że dodatni wywiad rodzinny w kierunku zaburzeń dwubiegunowych stanowi czynnik ryzyka dla rozwoju depresji psychotycznej.

Czym jest psychoza poporodowa?

Wśród szczególnych postaci depresji, które mogą przebiegać z objawami psychotycznymi, należy wymienić depresję/psychozę poporodową.

Depresja psychotyczna w okresie połogu (psychoza poporodowa) jest zaburzeniem depresyjnym z towarzyszącymi objawami psychotycznymi, które występuje u niektórych pacjentek w ciągu 2-4 tygodni po porodzie.

Zaburzenie to pojawia się znacznie rzadziej niż depresja poporodowa, która dotyka 10-13% kobiet po porodzie czy przygnębienie poporodowe (baby blues) - stan fizjologiczny, na które cierpi ok. 50-75% matek po porodzie.

Początek choroby jest szybki, już po 2-3 dniach od rozwiązania ciąży pojawiają się paranoidalne, prześladowcze lub dziwaczne zaburzenia treści myślenia, wahania nastroju oraz niedostosowane i zdezorganizowane zachowanie.

Wśród pacjentek, u których po porodzie wystąpiła psychoza poporodowa, ok. 77-88% z nich ma rozpoznanie ChAD (choroba afektywna dwubiegunowa) lub zaburzenia schizoafektywne, a 12% z nich zespołu paranoidalnego.

Psychoza poporodowa jest niezwykle ważnym zagadnieniem ze względu na zachowania samobójcze.

Okazuje się, że samobójstwo to najczęstsza przyczyna śmierci kobiet w ciągu roku po urodzeniu dziecka – aż 70% pacjentek z przebytą psychozą poporodową odbiera sobie życie. Próbuje się to tłumaczyć gwałtownym spadkiem poziomu estrogenów i progesteronu, który może wpływać negatywnie na szlaki związane z regulacją nastroju.

Jak postawić właściwe rozpoznanie?

U pacjentów z depresją psychotyczną równoczesne występowanie objawów afektywnych (epizodu depresyjnego o ciężkim nasileniu) oraz objawów psychotycznych (urojeń i zaburzeń spostrzegania) wymaga szczególnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego.

W przeciwnym razie istnieje ryzyko niedostrzeżenia obecności psychozy. Skupienie się tylko na leczeniu objawów afektywnych za pomocą leków przeciwdepresyjnych może w najlepszym przypadku nie przynieść poprawy klinicznej lub, co gorsza - może pogorszyć objawy psychotyczne. Leki dostępne są na receptę

Aby rozpoznać ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi, chory musi spełnić kilka warunków.

Muszą być spełnione ogólne kryteria dla epizodu depresyjnego:

U pacjenta przez co najmniej 2 tygodnie muszą występować przynajmniej 2 z 3 objawów podstawowych:
1) obniżenie nastroju;
2) utrata zainteresowań i anhedonia – brak lub utrata zdolności odczuwania przyjemności;
3) zmniejszenie energii, wzmożona męczliwość oraz spadek aktywności;

oraz 2 lub więcej objawów dodatkowych: osłabienie pamięci i koncentracji, niska samoocena i mała wiara w siebie, poczucie winy, lęk, myśli i czyny samobójcze, zmiana aktywności, zaburzenia snu, zaburzenia apetytu.

Muszą być spełnione kryteria ciężkiego epizodu depresyjnego bez objawów psychotycznych

Opisane wcześniej objawy muszą osiągnąć znaczny stopień nasilenia. Charakterystyczne jest także obniżone poczucie własnej wartości, niska samoocena i poczucie winy. Często towarzyszą temu myśli samobójcze i próby ich realizacji, a także występowanie wielu objawów somatycznych.

Pacjent nie spełnia kryteriów schizofrenii ani zaburzeń schizoafektywnych typu depresyjnego

Chory nie spełnia kryteriów schizofrenii ani zaburzeń schizoafektywnych typu depresyjnego tzn. nie występuje echo myśli (odsłonięcie myśli), urojenia oddziaływania, wpływu i owładnięcia, omamy głosowe komentujące ani objawy negatywne tj. apatia czy zubożenie wypowiedzi.

Ponadto w przypadku depresji psychotycznej występują urojenia lub omamy, które nie są typowe dla schizofrenii, czyli nie są całkowicie niemożliwe i nieodpowiednie kulturowo.

Najczęściej pojawiają się urojenia o treści depresyjnej, hipochondrycznej, nihilistycznej, odnoszącej do siebie lub mające charakter prześladowczy, osłupienie depresyjne oraz urojenia winy.

Jakie choroby wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej?

Diagnostyka różnicowa epizodów depresji psychotycznej i niepsychotycznej opiera się głównie na badaniu klinicznym z użyciem dostępnych klinicznych kryteriów diagnostycznych.

W diagnostyce różnicowej najczęściej bierzemy pod uwagę choroby takie jak:

• depresja bez objawów psychotycznych w chorobie afektywnej jednobiegunowej (ChAJ) i dwubiegunowej (ChAD),

• schizofrenia,

• zaburzenia schizoafektywne,

• depresja/psychoza poporodowa,

• zaburzenia stresowe pourazowe,

• zaburzenia psychiczne w przebiegu otępienia,

• zaburzenia pointoksykacyjne.

Z uwagi na znaczące zróżnicowanie metod terapeutycznych i ich efektywności, istotne jest precyzyjne określenie diagnozy, szczególnie w przypadkach trudnych diagnostycznie.

W jaki sposób leczymy depresję psychotyczną?

Wybór odpowiednich leków wymaga wcześniejszej oceny stanu zdrowia ogólnego pacjenta, objawów dominujących u danego pacjenta oraz możliwych interakcji z innymi lekami. Często istnieje konieczność hospitalizacji pacjenta w oddziale psychiatrycznym.

Leczenie depresji psychotycznej jest trudniejsze ze względu na mniejszą skuteczność leków przeciwdepresyjnych. W terapii farmakologicznej zazwyczaj konieczne jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych (LPD) w połączeniu z lekami przeciwpsychotycznymi (LPP). Kilka powszechnie stosowanych kombinacji leków obejmuje:

• sertralinę (LPD) z olanzapiną (LPP);

• fluoksetynę (LPD) z olanzapiną (LPP);

• amitryptylinę (LPD) z perfenazyną (LPP);

• wenlafaksynę (LPD) z kwetiapiną (LPP).

Jeśli jedna z kombinacji leków nie okazuje się skuteczna lub wywołuje działania niepożądane, zaleca się przejście na inny zestaw leków.

Skuteczne leczenie depresji psychotycznej nie opiera się wyłącznie na lekach, ale również na psychoterapii. W ogólnym rozumieniu, uzyskanie najlepszych wyników terapeutycznych możliwe jest poprzez łączenie obu tych metod leczenia.

Jeżeli pacjent nie reaguje na leczenie lub objawy choroby znacząco wpływają na jego funkcjonowanie, należy rozważyć terapię elektrowstrząsami.

Podejrzewam depresję - co zrobić?

Jeśli podejrzewasz u siebie depresję, skontaktuj się z lekarzem. Na wizytę u psychiatry nie potrzebujesz skierowania. Możesz skorzystać też z pomocy dostępnej przez telefon:

• Antydepresyjny Telefon Forum Przeciw Depresji (środa, czwartek 17:00-19:00) tel. 22 594 91 00, koszt zgodnie ze stawką operatora,

• Telefon zaufania dla osób dorosłych w kryzysie emocjonalnym (poniedziałek-piątek, 14:00-22:00) tel. 116 123, bezpłatny,

• Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży (czynny 24 h) tel. 116 111.

Bibliografia

Portal Podyplomie.pl "Depresja psychotyczna – wątpliwości dotyczące jej natury i istoty" [online], [dostęp: czerwiec 2014], dostępny w internecie: https://podyplomie.pl/psychiatria/17585,depresja-psychotyczna-watpliwosci-dotyczace-jej-natury-i-istoty

Portal Remedium "Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania" [online], [dostęp 2023], dostępny w internecie: https://remedium.md/icd10/zaburzenia-psychiczne-i-zaburzenia-zachowania/epizod-depresyjny

Portal Psychiatria.pl "Depresja psychotyczna", [online], [dostęp 30 czerwca 2017], dostępny w internecie: http://www.psychiatria.com.pl/artykul.php?a=658

Portal National Health Service "Psychotic depression", [online], [dostęp 13 kwietnia 2017], dostępny w internecie: https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/psychotic-depression