- e-recepta online

Ból mięśni i stawów - choroba zwyrodnieniowa stawów

Ból mięśni i stawów   choroba zwyrodnieniowa stawów

Ból stawów to najczęstsze schorzenie układu ruchu. Wskutek długotrwałych obciążeń i mikrourazów dochodzi do zmian w strukturze kości i stawów, co ostatecznie doprowadza do niepełnosprawności.

Czym jest choroba zwyrodnieniowa stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów jest najczęściej rozpoznawanym schorzeniem narządu ruchu na świecie. Znajduje się też w czołówce chorób powodujących trwałe kalectwo. Szacuje się, że dotyczy około 30% ludzi między 45 a 65 rokiem życia i ponad 80% osób po 80 roku życia. Szacunkom wymyka się jednak gro pacjentów, którzy mają radiologiczne zmiany kostno-stawowe, ale nie odczuwają z tego powodu żadnych dolegliwości. 

Choroba zwyrodnieniowa najczęściej dotyczy dużych stawów organizmu, przede wszystkim kolanowego, biodrowego, stawów kręgosłupa, stawów międzypaliczkowych dalszych i bliższych palców dłoni i stóp. Nie jest to jednak reguła, ponieważ zmiany zwyrodnieniowe mogą pojawić się wszędzie. Choroba, która obejmuje więcej niż 3 lokalizacje klasyfikowana jest jako uogólniona. 


Na naturalny przebieg choroby zwyrodnieniowej składają się okresy stabilizacji oraz okresy zaostrzeń. Zaostrzenie stanu wiąże się z nasileniem dolegliwości i koniecznością stosowania silniejszych leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych

Co powoduje ból mięśni i zwyrodnienie stawów?

Choroba zwyrodnieniowa stawów ma najczęściej charakter pierwotny tzn. nie znamy konkretnej jej przyczyny. Jesteśmy w stanie jedynie ocenić jakie czynniki predysponują do powstania malformacji. Powszechnie wiadomo, że ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, jednak nieprawdą jest stwierdzenie, że choroba zwyrodnieniowa to naturalny efekt starzenia się organizmu. Zwyrodnienia obserwuje się także u młodych ludzi, a obraz radiologiczny części osób w wieku podeszłym nie budzi żadnych zastrzeżeń. 

Do występowania zmian zwyrodnieniowych, zwłaszcza o dużym nasileniu predysponuje płeć kobieca. Ryzyko zwiększa się szczególnie po menopauzie, co może być spowodowane utratą protekcyjnego wpływu estrogenów na chrząstkę stawową. 

Silnym uwarunkowaniem są także czynniki genetyczne. Zauważono wzrost częstości zachorowań wśród członków tej samej rodziny, dotyczy to szczególnie zwyrodnień w obrębie stawów dłoni. Ocenia się, że istnieją konkretne warianty genowe determinujące m.in. budowę kolagenu, przy których częściej dochodzi do rozwoju choroby.  


Na rozwój choroby zwyrodnieniowej w głównej mierze ma wpływ sam pacjent. Podstawowym czynnikiem obciążającym stawy, zwłaszcza kolanowe, jest nadmiar masy ciała. Także osłabienie mięśni okołostawowych wynikające z zaniedbania aktywności fizycznej sprawia, że staw staje się niestabilny, bardziej narażony na mikrourazy a ruch nie jest tak płynny jak powinien.


Choroba zwyrodnieniowa może przybierać także charakter wtórny do innych schorzeń. Najczęściej spowodowana jest mikrourazami w przebiegu powtarzających się, częstych, niefizjologicznych ruchów w stawie np. klęczenie, podnoszenie ciężkich przedmiotów lub narażenie na wibracje. Każda patologia w budowie elementu stawu - wrodzona lub spowodowana urazem, a także nieprawidłowa postawa prowadzi do nienaturalnych przeciążeń stawu i tym samym powstawania zwyrodnień. Staw uszkadzają odkładające się w nim substancje w przebiegu chorób metabolicznych np. dny moczanowej lub hemochromatozy. Do rozwoju zwyrodnień przyczynić się mogą także neuropatie (choroby nerwów), choroby endokrynologiczne (np. nadczynność przytarczyc, niedoczynność tarczycy, cukrzyca) i inne choroby ogólnoustrojowe.

W jaki sposób dochodzi do powstania zwyrodnień?

O początku rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów decydują nadmierne przeciążenia lub obniżenie jakości elementów składowych stawu. Takie patologie sprzyjają powstawaniu mikrourazów, które stymulują nasiloną produkcję cytokin zapalnych i wzmożony katabolizm w stawie (rozkład związków chemicznych). 

Wszystko to skutkuje postępującym zaburzeniem architektury chrząstki stawowej i zmniejszeniem uwodnienia, co ostatecznie powoduje jej ścieńczenie i powstanie ubytków. Zmniejsza się ilość płynu stawowego, co sprzyja zwężeniu szpary międzystawowej i tarciu elementów kostno-stawowych.  
Zwiększa się gęstość warstwy podchrzęstnej kości - kość staje się twarda, mogą pojawić się torbiele kostne i wyrośla kostne - osteofity. Tego typu zmiany można zaobserwować gołym okiem w obrębie stawów międzypaliczkowych bliższych (nazywamy je guzkami Boucharda) lub dalszych (guzki Heberdena). Te dodatkowe elementy jeszcze bardziej drażnią tkankę i nasilają miejscowe zapalenie oraz dolegliwości bólowe. Rozrasta się błona maziowa, która w sytuacji zaostrzenia się stanu zapalnego produkuje płyn puchlinowy

Ostatecznie dochodzi do uszkodzenia łąkotek, osłabienia więzadeł, staw traci swoją prawidłową funkcję, zaburza się jego symetria.

Objawy choroby zwyrodnieniowej

Pacjent cierpiący na chorobę zwyrodnieniową skarży się przede wszystkim na dolegliwości bólowe zajętego stawu. Ból ten pojawia się zazwyczaj na początku ruchu (tzw. ból startowy) i ustępuje w miarę kontynuacji wykonywania czynności lub po odpoczynku. W zaawansowanych stadiach choroby ból może towarzyszyć pacjentowi także w spoczynku i w godzinach nocnych. W trakcie zaostrzenia choroby ból zazwyczaj zwiększa swoją intensywność, trwa nieustannie, nasila się nocami i w godzinach porannych. Często towarzyszy mu wysięk w stawie. 


Dolegliwości bólowe zazwyczaj idą w parze ze sztywnością stawową. Uczucie sztywności i odrętwienia jest szczególnie nasilone w godzinach porannych i po okresach bezruchu. Powinno ustępować po 5-10 minutach, jeśli trwa dłużej niż 30 minut należy wykluczyć reumatoidalne tło dolegliwości. 


Ból jest czynnikiem, który zniechęca pacjentów do wykorzystywania pełnego zakresu ruchów w stawie. Takie bólowe ograniczenie funkcji stawu w długofalowej perspektywie prowadzi do zaniku mięśni okołostawowych i pogłębienia niepełnosprawności pacjenta. 
W przebiegu choroby mogą pojawić się także nagłe trudności z poruszaniem. Taka blokada spowodowana jest zazwyczaj przez oderwany fragment chrząstki stawowej lub osteofit kostny. Czasami podczas wykonywania ruchu słyszalne są także trzeszczenia wywołane tarciem o siebie nierównych powierzchni stawowych.

Czy można zahamować postęp choroby zwyrodnieniowej?

Niefarmakologiczne ograniczanie postępu choroby

Mimo prężnej pracy naukowców do dnia dzisiejszego nie udało się znaleźć leku, który umiałby zatrzymać lub odwrócić degenerację chrząstki stawowej. W okresie stabilizacji najważniejszym elementem terapii jest zatem próba zahamowania progresu schorzenia. Należy wyłapać i korygować wszystkie wady postawy, utrzymywać prawidłową masę ciała, by nie dopuszczać do dalszych obciążeń, odciążać stawy za pomocą dedykowanych urządzeń ortopedycznych np. laski, chodzika. Kluczowa jest także kinezyterapia - ćwiczenia ruchowe, które poprawiają zakres ruchomości w stawie oraz siłę mięśni okołostawowych. Skuteczne okazać się mogą także zabiegi fizykoterapeutyczne np. krioterapia (okłady z lodu zmniejszające obrzęk), termoterapia (powierzchowne działanie ciepłem rozluźnia mięśnie), laseroterapia czy elektroterapia. 

Leki poprawiające stan chrząstki stawowej

Największe nadzieje na zahamowanie progresji choroby wiązano z użyciem wolno działających leków objawowych (z ang. SYSADOA), mających poprawić skład chrząstki. Należą do nich naturalnie występujące substancje m.in. siarczan chondroityny i glukozaminy, kwas hialuronowy, kolagen

Hamują one czynniki stanu zapalnego, osłabiają działanie enzymów rozkładających chrząstkę, poprawiają uwodnienie. Niestety w szeroko zakrojonych badaniach nie udowodniono ich istotnego regeneracyjnego efektu. Jedynie siarczan glukozaminy wykazał skuteczność wyższą niż placebo. Mimo to w zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Badania Aspektów Klinicznych i Ekonomicznych Osteoporozy i Osteoartrozy (ESCEO) znalazło się dla nich miejsce. 

W pierwszym stadium choroby zaleca się codzienne, doustne stosowanie siarczanu chondroityny w dawce 1500 mg/d i siarczanu glukozaminy w dawce 800 mg/d. W drugim stadium zaleca się natomiast dostawowe podawanie kwasu hialuronowego, średnio raz na rok. 

Leczenie przeciwbólowe

Paracetamol

W pierwszym stadium zaawansowania choroby lekiem pierwszego wyboru zalecanym przez ESCEO w przewlekłej terapii bólu o słabym i średnim nasileniu jest paracetamol w dawce 3g/d. Lek ten, mimo niewielkiego efektu przeciwbólowego i braku efektu przeciwzapalnego, charakteryzuje się najlepszym profilem bezpieczeństwa i najmniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Ze względu na działanie hepatotoksyczne nie należy przekraczać maksymalnej dziennej dawki substancji - 4g/d i łączyć leku z alkoholem. 

Leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych

Najbardziej popularną grupą leków przeciwbólowych stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki te hamują syntezę prostaglandyn - czynników zapalnych, poprzez blokowanie funkcji enzymu cyklooksygenazy (COX). Wykazują dużą skuteczność, jednak ze względu na potencjalne działania niepożądane należy je stosować ostrożnie. Klasyczne NLPZ np. ibuprofen, ketoprofen, naproksen zwiększają ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego skutkując krwawieniem lub powstawaniem owrzodzeń. Nowsze leki - Koksyby zaburzają czynność mózgu, układu rozrodczego i gospodarki wodno-elektrolitowej regulowanej przez nerki. 

W pierwszym stadium zaawansowania choroby równocześnie z terapią paracetamolem poleca się miejscowe stosowanie NLPZ (szczególnie ketoprofenu, naproksenu i diklofenaku) w postaci maści, kremów lub żelu. Taka droga podania zmniejsza ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych przy podobnej skuteczności. W drugim stadium zaawansowania choroby zwyrodnieniowej przewlekła terapia paracetamolem powinna zostać zastąpiona przez NLPZ podawane w długich cyklach. U osób z chorobami sercowo-naczyniowymi preferuje się podawanie naproksenu i koksybów, u osób z chorobami przewodu pokarmowego ibuprofenu. 


Leki z grupy opioidów

W trzecim stadium zaawansowania choroby zwyrodnieniowej stawów konieczne może okazać się stosowanie leków z grupy słabych opioidów np. tramadolu lub deksketoprofenu. Najczęściej podaje się je w połączeniu z paracetamolem (np. Doreta, Poltram Combo, Skudexa). Leczenie skojarzone umożliwia redukcję dawek obu substancji i zmniejszenie ryzyka działań niepożądanych. 

Opioidy należy stosować w najmniejszych skutecznych dawkach przez okres maksymalnie 5 dni. Mają one charakter uzależniający, ich długotrwałe stosowanie może wiązać się z zaburzeniami funkcji poznawczych lub zaburzeniami nastroju. Przedawkowanie może doprowadzić do depresji oddechowej i zgonu.

Dostawowe iniekcje sterydów (blokady)

Dostawowe wstrzykiwanie roztworu zawierającego lidokainę i steryd (zazwyczaj metyloprednizolon lub betametazon) może być działaniem wyłącznie interwencyjnym w przypadku ostrego, wysiękowego zapalenia stawu. 

Efekt pojawia się zazwyczaj po 1-2 tygodniach od iniekcji, jednak zazwyczaj jest krótkotrwały. Leczenie nie powinno być przewlekle stosowane ze względu na ryzyko wystąpienia jałowej martwicy kości, powikłań infekcyjnych i paradoksalnie intensywniejszej erozji chrząstki stawowej. 

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne należy rozważyć w przypadku dużego zaawansowania choroby zwyrodnieniowej, gdy choroba ogranicza aktywność życiową, wykorzystane są wszystkie osiągnięcia farmakologii lub istnieją przeciwwskazania do stosowania leczenia przeciwbólowego. 

Najczęściej stosowanym typem zabiegu jest endoprotezoplastyka czyli usunięcie nasad kości i wszczepienie sztucznego metalowego stawu. Ta metoda leczenia dedykowana jest przede wszystkim dla stawu biodrowego i kolanowego. Decyzja o operacji powinna zostać podjęta zanim wystąpi zanik mięśni i zniekształcenie obrysu stawu, ponieważ większa sprawność przed zabiegiem zwiększa szansę na skuteczną rehabilitację. Wymiana stawu w większości przypadków polepsza komfort życia, redukuje ból i zwiększa mobilność. 


Bardzo rzadko wykonuje się także operacje poprawiające budowę stawu np. usunięcie części kości lub rzepki kolanowej. Nie przynosi to jednak spektakularnych rezultatów. Zmiany zwyrodnieniowe o niewielkim nasileniu (szczególnie w obrębie stawu kolanowego) można usunąć także za pomocą zabiegu artroskopii (endoskopia stawu). W ostateczności można przeprowadzić zabieg artrodezy (usztywniania stawu) poprzez połączenie obu kości, między którymi fizjologicznie znajduje się staw. W dzisiejszych czasach ma to zastosowanie jedynie w przypadku stawów ręki, nadgarstka i skokowego.