- e-recepta online

Refluks i zgaga

Refluks i zgaga

Refluks żołądkowo-przełykowy to zarzucanie treści pokarmowej wymieszanej z kwaśnym sokiem żołądkowym do przełyku. Choroba przejawia się głównie w postaci zgagi - uczucia pieczenia w dołku podsercowym. 

Czym jest choroba refluksowa przełyku?

Choroba refluksowa przełyku to grupa charakterystycznych dolegliwości spowodowanych zarzucaniem treści pokarmowej z żołądka do przełyku głównie wskutek nieprawidłowej pracy mięśnia zwieracza przełyku. 

Wymieszane z kwaśnym sokiem żołądkowym cząstki jedzenia wracają do przełyku czym drażnią nieprzystosowaną do kwasu solnego delikatną śluzówkę. Może to wywoływać niegroźne, aczkolwiek przykre objawy - przede wszystkim uczucie pieczenia

Nieleczona choroba refluksowa może prowadzić do trwałych zmian w budowie błony śluzowej przełyku, które stanowią podłoże do rozwoju gruczolakoraka przełyku.

Choroba refluksowa przełyku jest schorzeniem bardzo powszechnym, szacuje się, że dotyka 20-40% dorosłej populacji krajów wysoko rozwiniętych. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, jest porównywalne między mężczyznami i kobietami. 

By złagodzić dolegliwości zaleca się przede wszystkim zmianę stylu życia oraz terapię farmakologiczną. Gdy zachowawcze metody zawodzą, konieczne może być leczenie operacyjne.

Dlaczego dochodzi do refluksu żołądkowo-przełykowego?

Patofizjologia refluksu żołądkowo-przełykowego

Na prawidłowe funkcjonowanie przewodu pokarmowego składa się jego odpowiednia budowa oraz skoordynowana praca wszystkich mięśni. W fizjologicznych warunkach po przełknięciu porcji pożywienia zwieracz dolny przełyku rozluźnia się, by umożliwić przesunięcie jedzenia do żołądka, po czym czym szybko się kurczy, by uniemożliwić jego powrót. Jeśli zwieracz nie działa w sposób prawidłowy, nie jest on w stanie skurczyć się wystarczająco szybko, co sprawia, że do przełyku cofa się kwaśna treść żołądkowa.

Czynniki predysponujące do refluksu

Najpowszechniejszą przyczyną występowania refluksu żołądkowo-przełykowego są zaburzenia czynnościowe zwieracza dolnego przełyku (zaburzenia funkcji narządu bez nieprawidłowości w ich strukturze). Do zbyt długiego czasu relaksacji mięśnia predysponuje spożywanie pokarmów bogatotłuszczowych, kawy i alkoholu, palenie papierosów oraz niektóre leki - przede wszystkim doustne tabletki antykoncepcyjne, leki przeciwdepresyjne, przeciwbólowe (ibuprofen), leki przeciwnadciśnieniowe (amlodypina). 


Do refluksu predysponują także zaburzenia perystaltyki (aktywność przewodu pokarmowego odpowiedzialna za przesuwanie pokarmu) przełyku oraz żołądka. Zbyt wolne opróżnianie żołądka, któremu sprzyja siedzący tryb życia i nadmiar stresu lub nadmierne jego rozszerzanie zmniejsza różnicę ciśnień między zwieraczem dolnym przełyku a żołądkiem, co może skutkować pokonaniem oporu stawianego przez zwieracz. Taki sam problem obserwuje się w przypadku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego np. podczas ciąży, u osób otyłych, w trakcie intensywnego wysiłku fizycznego czy przewlekłego kaszlu. 


Upośledzenie funkcji mięśnia zwieracza przełyku może mieć też charakter wtórny do innych chorób ogólnoustrojowych np. uszkodzenie włókien nerwowych (neuropatia) w przebiegu cukrzycy lub chorób neurologicznych np. stwardnienie rozsiane czy zaburzenia gospodarki hormonalnej na skutek chorób endokrynologicznych.


Ostatecznie refluks może być konsekwencją uszkodzenia tzw. bariery antyrefluksowej czyli struktur anatomicznych naturalnie utrudniających cofanie się pokarmu z żołądka. Do składowych bariery zaliczamy zwieracz dolny przełyku, przeponę oraz kąt Hisa (ostry kąt połączenia brzusznego odcinka przełyku i wpustu żołądka). Przykładem takiej wady jest przepuklina rozworu przełykowego czyli miejsce osłabionego napięcia w przeponie, przez które do klatki piersiowej przedostaje się górna część żołądka. 


Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy

Refluks żołądkowo-przełykowy fizjologicznie możemy zaobserwować u noworodków i niemowląt. Przyjęło się, że w tej grupie wiekowej zjawisko to nazywamy ulewaniem. Cofanie się treści pokarmowej wynika z stosunkowo dużych porcji spożywanych pokarmów przy małej objętości żołądka oraz niedojrzałości zwieracza dolnego przełyku. Zakłada się, że prawidłową wielkość i siłę skurczu zwieracz osiąga w ciągu pierwszych kilku lub kilkunastu miesięcy życia.


Ulewanie może przybierać duże nasilenie prowadząc do trudności w przybieraniu masy ciała i niepokoju podczas karmienia.

Jak objawia się choroba refluksowa przełyku?

U 50% osób cierpiących na refluks żołądkowo-przełykowy przebieg choroby jest bezobjawowy, u pozostałych pacjentów objawy mogą mieć różne nasilenie - od lekkiego dyskomfortu do ciężkich, utrudniających życie dolegliwości. Schorzenie przebiega zazwyczaj z okresami zaostrzeń i remisji. Intensywność objawów wzrasta w pozycji leżącej, przy pochylaniu i podczas parcia. Objawy mogą wzmagać się także po wypiciu napojów gazowanych lub alkoholu czy spożyciu pikantnego lub tłustego posiłku.


Podstawowym objawem związanym z cofaniem się treści pokarmowej do przełyku jest zgaga - uczucie pieczenia w dołku podsercowym, za mostkiem, czasem odczuwane aż w okolicy gardła. Palący dyskomfort lub ból umiejscowiony za mostkiem przybiera niekiedy tak duże nasilenie, że można pomylić go z objawami wieńcowymi (m.in. zawał mięśnia sercowego). 


Pacjenci zgłaszają uczucie przesuwania się pokarmów do jamy ustnej, puste lub kwaśne, nieprzynoszące ulgi odbijanie, nadmierne ślinienie lub ból w nadbrzuszu (górnej części brzucha). Chorzy obserwują również kwaśny posmak w jamie ustnej połączony z nieprzyjemnym oddechem. Stałe niższe pH w jamie ustnej sprzyja powstawaniu uszkodzeń szkliwa


Kwaśna treść żołądkowa może drażnić również krtań i gardło prowadząc do przewlekłej chrypki, napadów suchego kaszlu, odruchów wymiotnych, a nawet trudności w oddychaniu. Refluks predysponuje także do częstszych stanów zapalnych ucha środkowego, zatok, gardła oraz płuc. Pacjenci znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka zachorowania na obturacyjny bezdech senny.

Objawy alarmowe choroby refluksowej

Biorąc pod uwagę różnorodność manifestacji refluksu żołądkowo-przełykowego niezwykle ważne jest, by nie przegapić objawów alarmowych. Do szczególnie niebezpiecznych, wymagających pilnego zgłoszenia się do lekarza pierwszego kontaktu symptomów zaliczamy: niezamierzoną utratę masy ciała, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz utrudnione lub bolesne połykanie.

Diagnostyka 

Jeśli objawy chorobowe wskazujące na refluks żołądkowo-przełykowy mają łagodne lub umiarkowane nasilenie, nie obserwuje się wśród nich objawów alarmowych, a pacjent jest przed 40 rokiem życia, lekarz ma prawo wdrożyć podstawowe leczenie - leki hamujące wydzielanie kwasu solnego bez wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych. Chorobę można rozpoznać, jeśli po 2 tygodniach terapii stan pacjenta ulegnie poprawie.

Jeśli wstępne empiryczne leczenie okazało się nieskuteczne, pacjent zgłasza objawy alarmujące lub ma powyżej 40 lat, by wykluczyć nowotworowe tło dolegliwości konieczne jest wykonanie gastroskopii. Badanie to polega na wprowadzeniu giętkiego przewodu wyposażonego w kamerę (endoskopu) do górnego odcinka przewodu pokarmowego - od gardła, przez przełyk i żołądek, aż do dwunastnicy. Pozwala ono uwidocznić zmiany błony śluzowej i nieprawidłowości anatomiczne oraz pobrać wycinki.


Jeśli lekarz po zastosowaniu endoskopii wciąż ma wątpliwości diagnostyczne, istnieje możliwość wykonania mniej popularnych badań dodatkowych. Złotym standardem przy prawidłowym wyniku gastroskopii lub obecności objawów pozaprzełykowych jest 24 godzinna pH metria z oceną impedancji. Badanie to umożliwia ocenę stopnia cofania się treści pokarmowej do przełyku oraz pH tej treści. 
Wykonać można także badanie manometryczne zwieracza dolnego przełyku, które powie nam o wartości ciśnienia wywieranego przez kurczący się mięsień. Przy podejrzeniu przepukliny rozworu przełykowego, zwężenia przełyku lub uchyłków górnego odcinka przewodu pokarmowego przydatne może być wykonanie RTG, które pokaże dokładną podróż kontrastu przez cały układ pokarmowy.  

Leczenie choroby refluksowej

Modyfikacja stylu życia

Najlepszym sposobem na złagodzenie objawów choroby refluksowej, którego skuteczność zależy od dyscypliny i współpracy samego pacjenta, jest modyfikacja pewnych nawyków, które sprzyjają zarzucaniu treści pokarmowej. Zaobserwowano, że redukcja masy ciała u pacjentów do tej pory borykających się z nadprogramowymi kilogramami zmniejsza nasilenie refluksu nawet o połowę. 

Regularna aktywność fizyczna o umiarkowanej intensywności sprzyja normalizacji perystaltyki przewodu pokarmowego. Pozytywne efekty zauważono także u pacjentów, którzy zmienili pracę na mniej stresującą, rozwiązali problemy osobiste lub nauczyli się radzić ze stresem.  


Metamorfozie musi ulec dieta pacjenta. Zaleca się unikanie pokarmów predysponujących do rozluźniania mięśnia zwieracza dolnego przełyku - soków owocowych, napojów gazowanych, cytrusów, produktów bogatotłuszczowych, słodkich i silnie przyprawionych. Należy ograniczyć ilość spożywanej kawy i wyrobów alkoholowych. Zbawiennie działa także rzucenie palenia, gdyż papierosy nasilają produkcję kwasu solnego oraz relaksację zwieracza. 


W sposób szczególny należy zadbać także o higienę spożywania posiłków. By nie dopuścić do nadmiernego wypełniania żołądka i zalegania pokarmu, zaleca się częste jedzenie objętościowo niewielkich porcji. Z uwagi na to, że objawy nasilają się w pozycji horyzontalnej, jeść należy zawsze na siedząco, a ostatni posiłek powinien mieć miejsce na 2-3 godziny przed snem. Ważna jest także pozycja spania, pamiętając o sile grawitacji najskuteczniej przeciwrefluksowo działa umieszczenie głowy powyżej tułowia. Można to osiągnąć poprzez uniesienie wezgłowia łóżka lub dołożenie poduszki. Pozytywnie działa także spanie na lewym boku.


Jeżeli istnieje podejrzenie, że dolegliwości refluksowe mają związek z przyjmowanymi lekami, należy skonsultować z lekarzem konieczność kontynuowania terapii lub rozważyć zmianę preparatu.    

Leczenie farmakologiczne

Podstawę terapii farmakologicznej stanowią leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, z powodu mechanizmu działania nazywane inhibitorami pompy protonowej (IPP) - np. omeprazol (Bioprazol, Polprazol, Helicid) czy pantoprazol (Controloc). Blokując produkcję kwaśnego soku żołądkowego łagodzą dolegliwości refluksu oraz dają czas na wygojenie wszystkich uszkodzeń błony śluzowej przełyku. Większość preparatów z grupy IPP przyjmuje się rano, na 15-30 minut przed śniadaniem, ponieważ mają tendencję do hamowania wchłaniania żelaza zawartego w pokarmach. Są to leki bezpieczne, jednak nie pozbawione ryzyka wystąpienia działań ubocznych - najczęściej obserwuje się zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, biegunka, uczucie ciężkości w nadbrzuszu), bóle głowy, zaburzenia snu i zmiany alergiczne. Przy długotrwałej terapii mogą zwiększać ryzyko wystąpienia niedoborów witaminy B12 oraz magnezu, a także zakażenia górnego odcinka przewodu pokarmowego bakteriami tj. Salmonella czy Campylobacter.


Terapia za pomocą IPP jest zazwyczaj długotrwała, wielu pacjentów przez lata przyjmuje najmniejszą, podtrzymującą dawkę lekarstwa. Skuteczne działanie podtrzymujące u osób z łagodnym przebiegiem choroby wykazują również leki przeciwhistaminowe - ranitydyna, famotydyna.


Jeśli objawy refluksu żołądkowo-przełykowego nie ustępują po 2-4 tygodniach terapii za pomocą IPP, można spróbować zwiększyć ich dawkę lub dołączyć do leczenia preparaty zobojętniające kwas solny i osłaniające błonę śluzową przełyku - sukralfat, alginiany, sole glinu, magnezu i wapnia. Leki te bardzo szybko przynoszą ulgę i zmniejszają dolegliwości, jednak efekt jest krótkotrwały, nie mają także wpływu na proces gojenia się śluzówki przełyku. 

Drugą grupą leków, którą możemy uzupełnić terapię są preparaty prokinetyczne - itopryd (Prokit, Zirid). Stymulują one skurcz mięśni gładkich przewodu pokarmowego co prowadzi do nasilenia perystaltyki i tym samym przyspieszonego opróżniania żołądka.  

 

Leczenie chirurgiczne 

Niestety leczenie farmakologiczne nie zawsze przynosi spodziewane efekty, szacuje się, że 80% pacjentów odnotowuje nawrót przykrych dolegliwości refluksu w ciągu 6-12 miesięcy od odstawienia leczenia preparatami hamującymi wydzielanie kwasu solnego. U osób, które nie obserwują poprawy po leczeniu zachowawczym, nie chcą przez lata przyjmować tabletek lub ich dolegliwości spowodowane są dużą przepukliną rozworu przełykowego rozważyć można leczenie chirurgiczne. 


Najczęściej wykonywaną operacją, która ma na celu odtworzenie lub wzmocnienie naturalnej bariery antyrefluksowej jest fundoplikacja metodą Nissena. Zabieg polega na okręceniu i przyszyciu dna żołądka wokół podprzeponowej części przełyku i mięśnia zwieracza przełyku, co zmniejsza swobodę przesuwania się pokarmu do i z żołądka. Procedura jest stosunkowo bezpieczna, choć zawsze istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia, zakażenia rany czy wytworzenia ropnia. Po długoletnich obserwacjach ocenia się, że około połowa pacjentów poddanych operacji prędzej czy później na nowo będzie potrzebowała leczenia farmakologicznego z powodu nawrotu dolegliwości.   


Jeśli podejrzewa się, że choroba refluksowa przełyku związana jest z otyłością pacjenta, można zastanowić się nad zasadnością wykonania operacji bariatrycznej (zmniejszenia żołądka). 


Leczenie choroby refluksowej przełyku u kobiet w ciąży

Z powodu wzrostu masy ciała, ucisku macicy oraz relaksacyjnego wpływu hormonów na zwieracz dolny przełyku objawy choroby refluksowej zwykle ulegają nasileniu wraz z czasem trwania ciąży. By złagodzić dolegliwości, ciężarnej zaleca się stosowanie leków zobojętniających i osłaniających błonę śluzową przełyku - węglany wapnia i magnezu, wodorowęglan sodu. Jeśli objawy mają duże nasilenie sięgnąć można także po leki przeciwhistaminowe. 


Ze względów bezpieczeństwa leki hamujące wydzielanie kwasu solnego oraz leki prokinetyczne można stosować wyłącznie wtedy, gdy spodziewane korzyści dla matki przewyższają ryzyko, jakie ponosi płód.

Powikłania nieleczonej choroby refluksowej

Refluks żołądkowo-przełykowy nie należy do grona najgroźniejszych chorób, jednak długotrwały i nieleczony lub źle leczony może prowadzić do poważnych konsekwencji. Powtarzający się kontakt kwaśnych soków żołądkowych z nieprzystosowaną do tego błoną śluzową przełyku może doprowadzić do jej uszkodzenia i stworzenia nadżerek, głębokich owrzodzeń, a nawet perforacji przełyku. Regeneracja głębszych urazów przebiega z tworzeniem nierozciągliwych blizn, co predysponuje do postępującego zwężania przełyku i tym samym zaburzeń połykania.


Płaskie komórki nabłonka śluzówki przełyku, które nie przywykły do kwaśnego pH, wraz z czasem trwania schorzenia potrafią kompensacyjnie zmienić się w nabłonek gruczołowy - charakterystyczny dla żołądka. Takie zjawisko nazywamy przełykiem Barretta, jest to stan przednowotworowy, który 100 krotnie zwiększa ryzyko rozwoju gruczolakoraka przełyku
Jeśli w badaniu mikroskopowym wycinka z takiej zmiany lekarz nie obserwuje cech dysplazji (wskazujących na nowotworowy charakter), leczenie polega na stosowaniu leków hamujących produkcję kwasu solnego, rozważyć można także leczenie endoskopowe (mukozektomia - usunięcie zmienionej błony śluzowej lub jej zniszczenie za pomocą lasera czy terapii fotodynamicznej). Jeśli w wycinku obecne są cechy dysplazji, stosuje się IPP oraz leczenie endoskopowe, należy rozważyć także konieczność resekcji przełyku.