- e-recepta online

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu jest to bezwiedny, niezależny od świadomej decyzji wypływ moczu z cewki moczowej. Wbrew powszechnej opinii takie dolegliwości dotyczą zarówno kobiet jak i mężczyzn. 

Czym jest nietrzymanie moczu?

Nietrzymanie moczu jest to bezwiedny, niezależny od świadomej decyzji wypływ moczu z cewki moczowej. Każdy taki incydent jest nieprawidłowym objawem, który trzeba skonsultować z lekarzem pierwszego kontaktu. Zaniedbanie problemu prowadzi do pogłębienia dolegliwości i coraz większego spadku jakości życia. 

Z uwagi na stały wzrost współczynnika chorobowości, nietrzymanie moczu uznane jest za jeden z większych problemów zdrowotnych obecnych czasów. Dolegliwości obserwuje się u 2 milionów osób w Polsce, szacuje się, że po 80 r.ż. na nietrzymanie moczu cierpi 50% populacji kobiet i 30% populacji mężczyzn. 

Podstawą leczenia nietrzymania moczu jest usunięcie pierwotnej przyczyny stanu np. przerostu gruczołu krokowego. Niezależnie od rodzaju zaburzeń korzystne efekty uzyskuje się poprzez zmianę trybu życia, normalizację masy ciała i fizjoterapię. Jeśli niefarmakologiczne metody terapii są nieskuteczne konieczne może być zastosowanie leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego.

Przyczyny nietrzymania moczu

Nietrzymanie moczu nie jest konkretną jednostką chorobową, a zespołem objawów, które przebiegają na skutek zaburzeń na którymś z etapów procesu wydalania moczu. Problem może stanowić sama budowa narządów drogi moczowej, zaburzenie statyki narządów miednicy mniejszej wskutek np. osłabienia mięśni dna miednicy, dysfunkcje neurologiczne, które mogą znosić uczucie potrzeby oddania moczu lub utrudniać kontrolę nad zwieraczem pęcherza oraz zaburzenia czynnościowe - nieprawidłowe funkcjonowanie narządu mimo braku odchyleń w badaniu przedmiotowym i obrazowym.  


Do wystąpienia nietrzymania moczu predysponuje płeć żeńska, starszy wiek (co jest związane z częstszym przerostem gruczołu krokowego u mężczyzn oraz zmianami zachodzącymi w organizmie kobiet po menopauzie), liczne porody drogą pochwową (ryzyko uszkodzenia nerwów sromowych), otyłość, stany prowadzące do przewlekłego wzrostu ciśnienia śródbrzusznego (kaszel, zaparcia), stan po operacjach lub radioterapii okolicy miednicy. 


Epizod nietrzymania moczu może zdarzyć się także osobie, która do tej pory prawidłowo kontrolowała opróżnianie pęcherza. Takie przejściowe zaburzenia mogą wiązać się z przyjęciem niektórych leków np. moczopędnych, spożyciem alkoholu lub napojów zawierających kofeinę, infekcją układu moczowego, złym stanem psychicznym czy napadem padaczki.

Klasyfikacja nietrzymania moczu

W zależności od przyczyny dolegliwości oraz charakterystyki objawów można wyróżnić kilka typów nietrzymania moczu. 

Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Najbardziej rozpowszechnionym w społeczeństwie typem, bo stanowiącym aż 50% wszystkich przypadków, jest wysiłkowe nietrzymanie moczu. Jest ono spowodowane osłabieniem mięśni dna miednicy, które nie są w stanie wystarczająco mocno zacisnąć się na cewce moczowej i zablokować przepływ moczu. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego przełamuje opór mięśni przepony miednicy i powoduje wyciek małych porcji moczu. 

Oddania moczu nie poprzedza uczucie parcia, choroba nie zwiększa częstości nocnych wizyt w toalecie. Choroba może przybierać różne nasilenie, u jednych problem występuje wyłącznie w pozycji stojącej przy wykonywaniu intensywnego wysiłku fizycznego, u innych mocz wycieka przy najmniejszym wysiłku tj. kaszel, śmiech czy kichnięcie, również w pozycji poziomej.  

Naglące nietrzymanie moczu

25% wszystkich dolegliwości stanowi naglące nietrzymanie moczu. Z powodu nieadekwatnie wysokiej aktywności skurczowej pęcherza moczowego lub jego zmniejszonej tolerancji na rozciąganie dochodzi do sytuacji, w których pacjent odczuwa nagłą, niepowstrzymaną potrzebę oddania moczu. Po takim silnym parciu następuje bezwiedne opróżnienie pęcherza. Choroba charakteryzuje się zwiększoną częstotliwością oddawania moczu, również nocą. 

Pęcherz nadreaktywny może mieć podłoże idiopatyczne (nie znamy przyczyny) lub być skutkiem chorób neurologicznych np. neuropatii w przebiegu cukrzycy, udaru mózgu, otępienia czy nowotworów.  

Nietrzymanie moczu z przepełnienia 

Nietrzymanie moczu może być także konsekwencją przepełnienia pęcherza moczowego. Trudności w odpływie moczu pojawiają się w przypadku zbyt niskiej kurczliwości mięśnia wypieracza moczu, istnienia podpęcherzowej przeszkody np. przerośnięty gruczoł krokowy lub obecności uchyłków pęcherza lub rzadziej cewki moczowej. Ciągłe wysokie ciśnienie w pęcherzu moczowym powoduje mimowolne stałe lub okresowe wyciekanie moczu. Predysponuje także do infekcji układu moczowego oraz nefropatii zaporowej.

Stałe nietrzymanie moczu

Bardzo rzadko pacjenci skarżą się na stały, niekontrolowany wyciek moczu. Jest to spowodowane wykształceniem się niefizjologicznej drogi przepływu moczu omijającej zwieracz cewki moczowej - tzw. pozazwieraczowe nietrzymanie moczu. Jest to konsekwencją wrodzonych wad układu moczowo-płciowego, istnienia przetok (tunelowe nieprawidłowe połączenia między narządami, mogą powstać wskutek urazu, operacji lub radioterapii) lub całkowitej dysfunkcji mięśnia zwieracza cewki moczowej. 

Diagnostyka

Podstawą diagnostyki nietrzymania moczu jest dobrze przeprowadzony wywiad lekarski. Pacjenci na wizytę powinni przynieść swój dzienniczek mikcyjny - notatnik, w którym opisują wszystkie epizody nietrzymania moczu i parć naglących, ilość wizyt w toalecie w dzień i nocą, ilość wypitych płynów oraz ilość zużytych podkładów/podpasek w ciągu ostatnich 72 godzin. 

Lekarz może także podjąć decyzję o przeprowadzeniu tzw. testu podpaskowego - pacjent wypija litr wody, po czym przez godzinę dokonuje aktywności fizycznej, następnie waży się podpaskę, którą miał podczas badania. Nietrzymanie moczu potwierdza wzrost wagi podpaski co najmniej 2g.  


Oprócz typowego badania przedmiotowego, w przypadku kobiet konieczne jest także badanie ginekologiczne (oceniające stan tkanek pochwy, napięcie mięśniowe oraz statykę narządu rodnego) oraz test kaszlowy (oceniający nasilenie dolegliwości). U mężczyzn trzeba zbadać palcem przez odbyt gruczoł krokowy by ocenić m.in. jego wielkość.


Złotym standardem diagnostycznym jest badanie USG pęcherza moczowego przed i po oddaniu moczu. Badanie umożliwia ocenę stopnia zalegania moczu po mikcji. 

W rzadkich przypadkach można wykonać dodatkowo testy urodynamiczne, w których dowiemy się jakie są wartości ciśnień w pęcherzu i cewce moczowej, jakie ilości moczu przepływają przez cewkę oraz ile moczu pozostaje w pęcherzu po jego opróżnieniu. Do oceny narządów miednicy mniejszej niekiedy stosuje się także obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego.

Modyfikacja stylu życia jako leczenie nietrzymania moczu

Leczenie nietrzymania moczu różni się w zależności od przyczyn choroby, jej typu oraz nasilenia dolegliwości. Istnieje jednak forma terapii, która przynosi korzyści w każdej sytuacji - przestrzeganie zasad zdrowego stylu życia

Osoby otyłe lub mające nadwagę powinny dążyć do normalizacji masy ciała, gdyż zmniejsza to częstość epizodów nietrzymania moczu. 

Zaleca się rezygnację z używek tj. papierosów oraz kofeiny, szczególnie przed snem, gdyż ma ona działanie moczopędne. 

Dieta bogata w błonnik oraz aktywność fizyczna pozwalają uregulować pracę przewodu pokarmowego, przede wszystkim zmniejszyć częstość występowania zaparć. Kluczowe w tym zakresie jest także odpowiednie nawodnienie organizmu. Mimo oczywistej skuteczności, restrykcja płynowa nie jest korzystna np. ze względu na ryzyko infekcji układu moczowego, można jednak spróbować ograniczyć ilość przyjmowanych płynów przed wydarzeniami, w których nietrzymanie moczu jest szczególnie kłopotliwe np. randka.

Leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu

Niefarmakologiczne metody leczenia

Podstawą terapii dla pacjentów z wysiłkowym nietrzymaniem moczu, spowodowanym osłabieniem funkcji mięśni dna miednicy jest urofizjoterapia. Regularny, wielomiesięczny trening mięśni Kegla potrafi zmniejszyć częstość epizodów bezwiednego wycieku moczu, a nawet je powstrzymać. Ćwiczenia polegają na wielokrotnym zaciskaniu mięśni dna miednicy, powtarza się je kilka razy w ciągu dnia przybierając pozycję stojącą, siedzącą i leżącą. 

Nowocześniejszym sposobem na wzmacnianie mięśni jest ich stymulacja prądem o niskim napięciu. 

Przy zaburzeniach statyki narządu rodnego skuteczne może okazać się także stosowanie pessarów - krążków dopochwowych, które mają za zadanie podtrzymywać i stabilizować tkanki. 

Farmakologiczne metody leczenia

Jeśli kinezyterapia nie jest wystarczająca, by złagodzić dolegliwości sięgnąć można po leczenie farmakologiczne. Niestety, ze względu na małą skuteczność i duże ryzyko działań niepożądanych nie jest to najbardziej preferowane rozwiązanie. 

Można zastosować leki pobudzające receptor alfa adrenergiczny - fenylefryna, midodryna które zwiększają napięcie mięśnia zwieracza pęcherza lub leki przeciwdepresyjne z grupy trójcyklicznych - imipramina oraz inhibitorów wchłaniania zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) - duloksetyna, które zwiększają napięcie mięśnia zwieracza cewki moczowej. 

U pacjentek po menopauzie, u których nietrzymanie moczu związane jest z atrofią pochwy i sromu korzystnie działać może dopochwowe stosowanie estrogenów

Chirurgiczne metody leczenia

Po wyczerpaniu nieinwazyjnych możliwości terapeutycznych, kolejnym krokiem jest leczenie chirurgiczne, które ma na celu poprawę pracy mięśnia zwieracza cewki lub stabilizację cewki moczowej. 

Najczęściej wykonuje się operację pętlową (MUS), która polega na uniesieniu cewki moczowej poprzez założenie taśmy podcewkowej w jej środkowym odcinku lub uretropeksję zasłonową metodą Burcha czyli podciągnięcie okolicy połączenia pęcherzowo-cewkowego do spojenia łonowego. Powodzenie zabiegu szacuje się na około 90%, jednak istnieje szansa nawrotu dolegliwości. Leczenie niesie za sobą ryzyko uszkodzenia dróg moczowych, zakażenia, powstania przetok lub późniejszych trudności z oddawaniem moczu. 

Można także spróbować uszczelnić cewkę moczową za pomocą substancji tj. kwas hialuronowy, kolagen, silikon lub tłuszcz, jednak efekty są krótkotrwałe, a zabieg trzeba powtarzać wielokrotnie. 

U mężczyzn cierpiących na nietrzymanie moczu po usunięciu gruczołu krokowego zabieg uszczelniania cewki moczowej oraz operacje pętlowe wykazują znacznie mniejszą skuteczność. Przy dużym nasileniu dolegliwości zastosowanie może znaleźć wszczepienie sztucznego zwieracza cewki moczowej. Wiąże się to jednak z dużym ryzykiem powikłań. 

Leczenie naglącego nietrzymania moczu

Niefarmakologiczne metody leczenia

Podstawą leczenia nietrzymania moczu z nagłym parciem jest trening pęcherza, który polega na stopniowym, świadomym wydłużaniu odstępów między kolejnymi wizytami w toalecie. Pacjent ma uświadomić sobie na czym polega jego problem i wykształcić nowe wzorce oddawania moczu. Powinien unikać chodzenia do toalety na zapas lub na ostatnią chwilę, w momencie odczuwania silnego parcia zaciskać mięśnie dna miednicy i próbować powstrzymać strumień moczu, odwracać uwagę od uczucia parcia. Pomocne może być także stałe prowadzenia dzienniczka mikcji.

Farmakologiczne metody leczenia

Dużą skuteczność w leczeniu pęcherza nadreaktywnego wykazują również leki rozluźniające mięśniówkę pęcherza moczowego tj. leki pobudzające receptor beta 3 adrenergiczny - mirabegron oraz leki antycholinergiczne - oksybutynina, solifenacyna, daryfenacyna.

Inne metody leczenia

Naglące nietrzymanie moczu ma najczęściej podłoże neurologiczne lub czynnościowe, z tego względu wachlarz metod zabiegowych jest dosyć wąski. Po niepowodzeniu środków farmakologicznych korzystne efekty można uzyskać poprzez dopęcherzowe iniekcje botoksu (toksyny botulinowej), który blokuje przekaźnictwo nerwowe i tym samym zmniejsza kurczliwość pęcherza. 
Zastosować można także elektromodulację nerwów krzyżowych lub nerwu piszczelowego, który stymuluje krzyżowy ośrodek mikcji. Ma to na celu odzyskanie równowagi między intensywnością bodźców informujących o rozciągnięciu pęcherza, a siłą jego skurczu.