- e-recepta online

Cukrzyca i insulinooporność

Cukrzyca i insulinooporność

Cukrzyca to choroba metaboliczna wynikająca z zaburzenia wydzielania lub funkcji insuliny, objawiająca się podwyższonym poziom glukozy we krwi (hiperglikemia).

Czym jest cukrzyca? Czy cukrzyca stanowi duży problem w społeczeństwie?

Cukrzyca to niejednorodna choroba metaboliczna wynikająca z zaburzenia wydzielania lub funkcji insuliny. Insulina, produkowana przez komórki Beta trzustki, w normalnych warunkach dba o to, by nadmiar glukozy w organizmie został przetransportowany do tkanek lub przetworzony w materiał zapasowy. Jeśli ten mechanizm regulacyjny przestaje działać prawidłowo, zaczynamy obserwować hiperglikemię - podwyższony poziom cukru we krwi.

Cukrzyca należy do grona chorób cywilizacyjnych, a ilość nowych zachorowań, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, stale wzrasta. Wynika to z postępującego starzenia się społeczeństwa oraz zwiększającego się odsetka ludzi otyłych. Szacuje się, że w Polsce na cukrzycę choruje około 6,5% populacji, przy czym część pacjentów nie została jeszcze zdiagnozowana.  

Przyczyny i typy cukrzycy. Insulinooporność.

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1 to choroba autoimmunologiczna - układ odpornościowy pacjenta mylnie klasyfikuje własne komórki Beta trzustki, odpowiedzialne za wydzielanie insuliny, jako obce i zaczyna je atakować. Wyspy trzustkowe powoli ulegają zniszczeniu, tym samym doprowadzając do bezwzględnego niedoboru insuliny

Choroby z autoagresji zazwyczaj pojawiają się po aktywacji za pomocą bliżej nieokreślonych czynników m.in. środowiskowych (np. toksyny zawarte w dymie tytoniowym) lub biologicznych (np. infekcja) u pacjentów z predyspozycją genetyczną. Z tego względu typ 1 cukrzycy podejrzewamy, jeśli choroba ta występuje u innych członków rodziny lub najbliżsi krewni cierpią na schorzenia o podłożu autoimmunologicznym.   

Cukrzycę typu 1 rozpoznajemy u dzieci, młodzieży i osób <30 r.ż. Jeśli diagnoza postawiona zostanie po 30 r.ż., chorobę klasyfikujemy jako wolno rozwijającą się cukrzycę autoimmunologiczną o początku w wieku dorosłym (dawniej LADA). 

Z uwagi na całkowitą utratę zdolności produkowania insuliny, jedyną dostępną formą leczenia jest tu insulinoterapia - substytucja sztucznie wyprodukowanego hormonu. W przypadku cukrzycy typu 1 przeciwwskazane jest stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych.

Cukrzyca typu 2 i insulinooporność

Cukrzyca typu 2 jest najczęstszą formą choroby, stanowiącą około 90% wszystkich zachorowań. Dotyczy ona przede wszystkim osób dorosłych, choć w ostatnich latach, ze względu na nasilenie problemu otyłości u dzieci i młodzieży, zaczynamy rozpoznawać ją w coraz młodszym wieku. 

Cukrzyca typu 2 jest konsekwencją postępującego upośledzania wydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki w warunkach insulinooporności. Insulinooporność to stan zmniejszonej wrażliwości komórek obwodowych organizmu na wydzielaną przez trzustkę insulinę. Wynika on przede wszystkim z nadmiaru tkanki tłuszczowej - organizm zaczyna wykorzystywać krążące we krwi wolne kwasy tłuszczowe zamiast glukozy, prowadząc do podwyższenia poziomu cukru we krwi. W odpowiedzi trzustka zaczyna produkować większe ilości insuliny. Na początku hormonu jest wystarczająco dużo do regulacji poziomu glikemii, jednak w pewnym momencie zapotrzebowanie przekracza możliwości trzustki, a gospodarka metaboliczna ulega załamaniu. Początkowo obserwujemy stan przedcukrzycowy (nieprawidłowa glikemia na czczo lub nietolerancja glukozy), a ostatecznie pełnowymiarową cukrzycę.     

Insulinooporności sprzyja również starszy wiek, płeć męska, niski poziom aktywności fizycznej, nieprawidłowa dieta (bogata w cukry proste, tłuszcze zwierzęce i tłuszcze trans), używki, choroby układu hormonalnego (np. zespół policystycznych jajników, zespół Cushinga), niektóre leki (np. diuretyki tiazydowe, sterydy) oraz predyspozycja genetyczna.  

Inne typy cukrzycy 

Dużo rzadziej rozpoznawanym typem choroby jest cukrzyca o znanej etiologii. Może ona wynikać z mutacji jednogenowych (MODY) - najczęściej obserwujemy MODY 3, która spowodowana jest mutacją czynnika transkrypcyjnego HNF1 oraz MODY 2 spowodowana mutacją enzymu glukokinazy. W sumie poznaliśmy 11 różnych typów mutacji. Cukrzyca MODY występuje zazwyczaj w młodszym wieku, jednak z reguły przebiega łagodniej niż cukrzyca typu 1.

Cukrzyca może być również konsekwencją chorób endokrynologicznych (np. Zespół Cushinga, akromegalia) lub przyjmowanych leków, chorób zewnątrzwydzielniczej części trzustki (np. przewlekłe zapalenie trzustki), zakażeń czy innych chorób genetycznych (np. Zespół Downa).  

Kolejnym wyróżnionym typem jest cukrzyca ciążowa (gdzie hiperglikemię po raz pierwszy stwierdzono w czasie ciąży) lub cukrzyca w ciąży (gdy ciężarna już wcześniej chorowała na cukrzycę). 

Istnieją również hybrydowe typy cukrzycy - już wspomniana wolno rozwijająca się cukrzyca autoimmunologiczna o początku w wieku dorosłym oraz cukrzyca typu 2 ze skłonnością do kwasicy, a także cukrzyca niesklasyfikowana

Przebieg naturalny cukrzycy

Przebieg cukrzycy zależy przede wszystkim od tempa utraty komórek B trzustki. Jeśli destrukcja następuje powoli, tak jak w cukrzycy typu 2, choroba przez lata potrafi pozostać bezobjawowa, a diagnozę stawia się zazwyczaj przypadkowo. Cukrzyca typu 1 postępuje bardziej dynamicznie, przez co zazwyczaj jest jawna klinicznie. Niekiedy pierwszym zauważalnym objawem bywa tu kwasica i śpiączka ketonowa. 

Glukoza w nadmiarze staje się toksyczna, z tego powodu cukrzyca ma charakter postępujący. Wraz z czasem trwania choroby możemy spodziewać się rozwoju różnorodnych powikłań, dotyczących zwłaszcza naczyń krwionośnych. Progresji choroby sprzyja również nieprawidłowa kontrola glikemii oraz chwiejny przebieg cukrzycy. 

Objawy cukrzycy

Glukoza to substancja osmotycznie czynna promująca transport wody z komórek organizmu do naczyń krwionośnych. W stanie hiperglikemii proces ten jest bardziej nasilony, co manifestować się może jako wzmożona produkcja moczu (diureza osmotyczna) i odwodnienie organizmu (silne pragnienie, sucha skóra pozbawiona elastyczności, osłabienie, zawroty głowy, senność, utrata masy ciała). 

Glukoza jest pożywką dla drobnoustrojów, z tego względu u pacjentów chorych na cukrzycę częściej obserwuje się zakażenia dróg moczowych i narządów płciowych, a także powtarzające się ropne zmiany skórne

Nagły, znaczny niedobór insuliny (przede wszystkim w cukrzycy typu 1) może skutkować również rozwojem kwasicy ketonowej. Organizm nie potrafi wykorzystać obecnej we krwi glukozy, więc do produkcji energii zaczyna zużywać tłuszcze. W konsekwencji do krwi uwalniany jest nadmiar ciał ketonowych, które sprzyjają zakwaszeniu organizmu i hiperkaliemii. Kwasica jest stanem zagrożenia życia, podczas którego obserwować możemy znaczne odwodnienie, ból klatki piersiowej i brzucha, zmianę rytmu oddychania (głębokie i szybkie oddechy), zapach acetonu z ust, splątanie i ostatecznie śpiączkę.   

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Przewlekłe powikłania cukrzycy możemy podzielić na mikroangiopatie (uszkodzenie małych naczyń krwionośnych przede wszystkim nerek, oczu i włókien nerwowych) i makroangiopatie (uszkodzenie dużych tętnic). 

Retinopatia cukrzycowa to najprawdopodobniej najczęstsze mikronaczyniowe powikłanie cukrzycy. Uszkodzeniu ulegają drobne naczynia siatkówki, co może doprowadzić do zaburzenia ostrości widzenia i ostatecznie utraty wzroku. Cukrzyca promuje również rozwój zaćmy i jaskry. 

Cukrzyca zaliczana jest do najczęstszych przyczyn rozwoju niewydolności nerek. Glukoza w dużych ilościach uszkadza kłębuszki nerkowe (nefropatia cukrzycowa), wywołując białkomocz i postępującą utratę funkcji nerek. 

Neuropatia cukrzycowa to uszkodzenie obwodowych naczyń krwionośnych przed nadmiar glukozy. Najczęściej przybiera ona formę czuciowo-ruchową, w której pacjenci skarżą się na mrowiący i piekący ból stóp, drętwienie, a także utratę czucia dotyku i temperatury. Uszkodzenie dystalnych włókien nerwowych oraz naczyń krwionośnych zaopatrujących skórę stóp sprzyja rozwojowi niegojących się owrzodzeń - zespół stopy cukrzycowej.  

Cukrzyca jest samodzielnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Uszkodzenie śródbłonka dużych tętnic przyczynia się do rozwoju blaszek miażdżycowych zamykających powoli światło naczyń, co ostatecznie może doprowadzić do zawału serca czy udaru niedokrwiennego mózgu. Miażdżyca występuje tu w młodszym wieku i jest bardziej zaawansowana niż u chorych nieobciążonych cukrzycą.  

Diagnostyka cukrzycy

Cukrzycę rozpoznajemy przede wszystkim mierząc stężenie glukozy we krwi żylnej. Należy pamiętać, że ocena krwi włośniczkowej (z palca) pomocna jest do oszacowania poziomu cukru u chorych pacjentów, jednak nie jest przeznaczona do diagnostyki.  

Stężenie hemoglobiny glikowanej odzwierciedla średni poziom glikemii w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Parametr ten przydatny jest podczas diagnostyki cukrzycy oraz do oceny skuteczności leczenia.    

U chorych z granicznymi poziomami glikemii wskazane jest wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą (OGGT). Podczas badania mierzy się glikemię na czczo oraz na 2 godziny po spożyciu 75 g glukozy.  

Do rozpoznania cukrzycy typu 1 konieczne jest badanie serologiczne, w którym oceniany jest poziom autoprzeciwciał.

Kryteria rozpoznania cukrzycy

Cukrzycę rozpoznać można, jeśli pacjent prezentuje objawy, a wartość jego przygodnej glikemii (pomiar glukozy o dowolnej porze dnia) jest ≥ 200 mg/dl. Taki poziom cukru przy braku objawów jest wskazaniem do oznaczenia glikemii na czczo. 

Cukrzycę rozpoznajemy również, jeśli dwukrotny pomiar glikemii na czczo wskazuje wartości ≥ 126 mg/dl. 

Nieprawidłową glikemią na czczo nazywamy wynik między 100 a 125 mg/dl. Jest to wskazanie do wykonania OGGT. Uzyskanie wyniku ≥ 200 mg/dl po 2h od spożycia glukozy pozwala na rozpoznanie cukrzycy. Wynik między 140 a 199 mg/dl świadczy o nieprawidłowej tolerancji glukozy. Wynik < 140 mg/dl jest prawidłowy. 

Od 2021 r. cukrzycę w Polsce rozpoznać można także, jeśli poziom hemoglobiny glikowanej jest  ≥ 6,5%.      

Leczenie cukrzycy - niefarmakologiczne i farmakologiczne

Podstawą leczenia cukrzycy typu 2 jest modyfikacja diety, redukcja masy ciała (jeśli to konieczne) oraz regularna aktywność fizyczna. Leczenie farmakologiczne z reguły rozpoczyna się od razu po rozpoznaniu. 

Na rynku farmaceutycznym dostępne są leki przeciwcukrzycowe nieinsulinowe (występujące w formie doustnej, wyjątkiem są tu nowoczesne preparaty inkretynowe z grupy analogów GLP1, przeznaczone do iniekcji) oraz leki insulinowe (wyłącznie w formie iniekcji). 

Leczenie niefarmakologiczne

Wdrożenie odpowiedniej diety przez pacjentów z rozpoznaną cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym pozwala zmniejszyć tempo rozwoju choroby, a niekiedy nawet wyrównać parametry metabolizmu węglowodanów. Dieta sprzyja normalizacji masy ciała, a tym samym zmniejszeniu insulinooporności, poprawie kontroli glikemii oraz redukcji ryzyka rozwoju późnych powikłań cukrzycy.

Pacjentom zaleca się częste spożywanie małych posiłków (co zapobiega incydentom niedocukrzenia), o podobnych porach i podobnej kaloryczności każdego dnia. By uniknąć nagłego poposiłkowego wzrostu glikemii, należy zrezygnować ze spożywania cukrów prostych oraz produktów o wysokim indeksie glikemicznym (np. ugotowane ziemniaki, chleb pszenny). Unikać należy również alkoholu, gdyż sprzyja on spadkom cukru we krwi. 

Bardzo ważne jest także podejmowanie regularnej aktywności fizycznej (minimum 2-3 razy w tygodniu), obejmującej treningi wytrzymałościowe i siłowe. Szczególną ostrożność powinni zachować jednak pacjenci stosujący insulinoterapię, gdyż zbyt duża dawka insuliny przy pominięciu posiłku lub spożyciu posiłku o zbyt małej kaloryczności może skutkować niebezpiecznym obniżeniem poziomu cukru we krwi.  

Leczenie farmakologiczne - leki nieinsulinowe

Leki nieinsulinowe możemy podzielić na te działające obwodowo (biguanidy, pochodne tiazolidynodionu, inhibitory SGLT2 i inhibitory α-glukozydazy) oraz te zwiększające poziom insuliny we krwi (pochodne sulfonylomocznika i leki inkretynowe). Stanowią one podstawę leczenia cukrzycy typu 2. 

Metformina (Glucophage, Metformax) należąca do grupy biguanidów to lek pierwszego wyboru w terapii cukrzycy typu 2. Zwiększa ona zużycie glukozy, redukuje insulinooporność oraz sprzyja normalizacji masy ciała. Wykazuje się także dobrym profilem bezpieczeństwa - nie wpływa na ryzyko wystąpienia hipoglikemii czy wzrost masy ciała, do jej głównych działań niepożądanych należą zaburzenia żołądkowe-jelitowe, a jej głównym przeciwwskazaniem jest zaburzenie funkcji nerek. Metforminę można stosować w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami, w tym z insuliną. 

Pioglitazon (pochodna tiazolidynodionu) również ma zdolność zmniejszania insulinooporności, jednak sprzyja on przyrostowi masy ciała i zwiększa ryzyko wystąpienia niewydolności serca. 

Empagliflozyna (Jardiance) należąca do inhibitorów transportera sodowo-glukozowego SGLT2 to nowoczesny lek wywołujący cukromocz. Z uwagi na działanie kardioprotekcyjne i nefroprotekcyjne dołącza się ją do metforminy u pacjentów mających duże ryzyko sercowo-naczyniowe. Od 2021 r. wykorzystywana jest również u pacjentów chorujących na niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, bez współwystępujących zaburzeń gospodarki węglowodanowej. 

Akarboza - inhibitor α-glukozydazy to rzadko stosowany lek, który spowalnia trawienie wielocukrów i wchłanianie węglowodanów w jelitach. Ma on niski efekt hipoglikemizujący, powoduje natomiast przykre dolegliwości pokarmowe (biegunki, wzdęcia). 

Pochodne sulfonylocznika (np. gliklazyd, glipizyd) to leki bezpośrednio stymulujące wzrost wydzielania insuliny przez trzustkę. Nie są one polecane w początkowym etapie leczenia, gdyż zwiększają ryzyko hipoglikemii oraz wzrostu masy ciała.

Do leków inkretynowych zaliczamy analogi naturalnego hormonu jelitowego GLP1 np. semaglutyd (Ozempic, Rybelsus), dulaglutyd (Trulicity), liraglutyd (Saxenda) oraz inhibitory enzymu DPP4 (sitagliptyna, linagliptyna). Są to nowoczesne preparaty, które zmniejszają glikemię na czczo i po posiłku, spowalniają tempo opróżniania żołądka, wydłużają uczucie sytości i hamują apetyt (zwłaszcza na produkty bogatotłuszczowe), co wywiera pozytywny wpływ na masę ciała.   

Leczenie farmakologiczne - insuliny

Insulinoterapia wskazana jest dla pacjentów z cukrzycą typu 1, przy objawowym przebiegu cukrzycy niezależnie od jej typu, dla ciężarnych chorych na cukrzycę, w stanach zwiększonego zapotrzebowania na insulinę (np. operacja, ciężka infekcja, zaostrzenie choroby przewlekłej) oraz w zaawansowanym stadium cukrzycy typu 2, gdy niemożliwe jest uzyskanie kontroli glikemii wyłącznie za pomocą leków nieinsulinowych. 

Insulinę wstrzykuje się podskórnie w okolicę uda, ramienia lub brzucha za pomocą specjalnego wstrzykiwacza (pena). Dostępne są także pompy insulinowe - urządzenia do stałego podawania insuliny. 

Do najczęściej stosowanych preparatów insulinowych należą insuliny szybkodziałające (Aspart, Lispro), które stosuje się w bolusie 3 razy dziennie przed głównymi posiłkami oraz insuliny długodziałające (glargina, detemir), stosowane raz dziennie, wieczorem, by zapewnić prawidłową glikemię w nocy i nad ranem. Dostępne są również mieszanki obu typów insulin.