Dna moczanowa
to choroba zapalna stawów wywołana przez nadmiar kwasu moczowego w organizmie. Objawy dotyczą najczęściej palucha u stopy, wtedy choroba nazywana jest podagrą.
Dna moczanowa to choroba zapalna stawów wywołana przez złogi kryształów moczanu sodu, powstające w warunkach nadmiaru kwasu moczowego (hiperurykemia). Najpopularniejszą przyczyną hiperurykemii jest dieta obfitująca w mięso i alkohol, z tego powodu dna moczanowa nazywana była kiedyś chorobą królów.
Napad dny moczanowej najczęściej manifestuje się jako zaczerwienienie, obrzęk i silna bolesność dużego palca u stopy. W takim przypadku chorobę nazywamy podagrą. Nieleczona dna moczanowa prowadzić może do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego i ostatecznie uszkodzenia struktur stawowych i innych narządów - przede wszystkim nerek.
Szacuje się, że na dnę moczanową choruje około 1-2% populacji, a odsetek ten stale wzrasta. Wynika to ze starzenia się społeczeństwa, pandemii otyłości oraz siedzącego trybu życia.
Kwas moczowy jest produktem przemian puryn (kwasów nukleinowych). Hiperurykemię możemy rozpoznać gdy stężenie kwasu moczowego w surowicy przekracza 7 mg/dl (420 ?mol/l). Nie wiadomo dlaczego kwas moczowy ma tendencję do krystalizacji w obrębie stawów i tkanek miękkich.
Wzrost poziomu kwasu moczowego może wynikać z nadmiaru puryn dostarczanych do organizmu (spożywanie mięsa, podrobów i niektórych owoców morza), nadmiaru fruktozy w diecie (cukru owocowego), zbyt szybkiego metabolizmu puryn (spożywanie dużej ilości piwa, uraz, operacja, duży wysiłek fizyczny, zakażenie, nowotwory hematologiczne, mononukleoza) czy nieprawidłowych przemian kwasu moczowego (genetycznie uwarunkowane zaburzenia enzymatyczne).
Na rozwój dny moczanowej narażeni są głównie mężczyźni po 30 roku życia, u kobiet ryzyko wzrasta dopiero w okresie pomenopauzalnym. Schorzenie współwystępuje często z innymi chorobami cywilizacyjnymi m.in. otyłością, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym czy zaburzeniami lipidowymi.
Do hiperurykemii predysponują również niektóre leki m.in. tiazydowe leki moczopędne (np. indapamid - Tertensif), aspiryna czy leki immunosupresyjne (np. cyklosporyna).
Ocenia się, że 80% pacjentów z hiperurykemią nigdy nie będzie odczuwało z tego powodu żadnych dolegliwości. Taki stan nazywamy przedklinicznym.
U niektórych pacjentów jednak krystalizujące się w jamie stawowej złogi moczanu sodu potrafią wywołać ostre zapalenie stawu - napad dny moczanowej. W większości przypadków pacjent budzi się wtedy z silnym bólem w obrębie palucha. Staw śródstopno-paliczkowy palca 1. staje się obrzęknięty, a skóra w tej okolicy zaczyna być zaczerwieniona, ciepła, błyszcząca i napięta, szybko ulega też złuszczeniu. Dolegliwości rzadziej dotyczą stawu skokowego, kolanowego czy stawów kończyn górnych. Nieleczony napad ustępuje samoistnie po 1-2 tygodniach.
Zazwyczaj w ciągu 6-24 miesięcy dochodzi do nawrotu dolegliwości. Wynika to najczęściej z błędu dietetycznego, stresu lub wzmożonego wysiłku fizycznego. W okresie międzynapadowym nie obserwuje się żadnych objawów. Wraz z czasem trwania choroby częstotliwość napadów ulega zwiększeniu.
Powtarzające się napady prowadzą z czasem do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego w obrębie stawu i w konsekwencji uszkodzenia chrząstki stawowej oraz struktur kostnych. Złogi zaczynają odkładać się również w tkankach pozastawowych np. małżowinach usznych, co obserwujemy jako guzki dnawe oraz w narządach np. w nerkach.
Złogi gromadzące się w obrębie nerek sprzyjają postępującej utracie funkcji komórek nerkowych i ostatecznie niewydolności nerek. Kryształy mogą doprowadzić również do kamicy nerkowej i objawów kolki nerkowej.
Hiperurykemia, oprócz wywoływania dny moczanowej, stanowi również istotny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych np. choroby niedokrwiennej serca i w konsekwencji np. zawału mięśnia sercowego. Z tego powodu stężenie kwasu moczowego należy obniżać nawet wtedy, gdy pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości.
Podstawą leczenia dny moczanowej jest zmiana diety na ubogopurynową. Jadłospis powinien obfitować w nabiał (najlepiej odtłuszczony), jaja, chude ryby, warzywa (z wykluczeniem roślin strączkowych) i produkty zbożowe. Należy unikać spożywania tłustego mięsa, podrobów, bulionów, produktów słodzonych syropem glukozowo-fruktozowym i alkoholu.
Dieta bogata w węglowodany nasila wydalanie kwasu moczowego, natomiast bogata w tłuszcze ogranicza usuwanie związku. Kluczowe jest również nawadnianie organizmu.
U pacjentów cierpiących na dnę moczanową należy szczególnie dbać o redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. Pacjenci powinni dążyć do normalizacji masy ciała, regulacji ciśnienia tętniczego, glikemii i profilu lipidowego. Powinni również zrezygnować z palenia papierosów.
Leczenie przeciwzapalne i przeciwbólowe podczas napadu dny moczanowej należy wdrożyć jak najszybciej. Ulgę przynosi również zastosowanie zimnego okładu na zajęty staw.
Lekiem pierwszego wyboru podczas napadu jest kolchicyna (Colchican) - substancja, która de facto nie ma wpływu na stężenie kwasu moczowego, jednak hamuje tempo wytrącania się złogów moczanu sodu i powstrzymuje stan zapalny. Zaleca się, by podczas ataku na początku przyjąć 1 mg kolchicyny, a po upływie godziny dodatkowe 0,5 mg leku. Jeśli dolegliwości nie ustępują, kolejne 0,5 mg można przyjąć po 12 godzinach i 3-krotnie w ciągu następnej doby.
Zamiennie podczas ataku zastosować można preparaty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) np. diklofenak (Olfen), ketoprofen (Ketonal) czy meloksykam (Opokan) w najwyższej dawce terapeutycznej. Należy jednak zachować ostrożność, gdyż leki z tej kategorii zwiększają ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
Niewskazane jest stosowanie kwasu salicylowego (Aspiryny), gdyż zwiększa on stężenie kwasu moczowego.
Chorym z przeciwwskazaniami do stosowania kolchicyny i NLPZ zaproponować można również kilkudniową doustną terapię sterydową lub dostawową iniekcję sterydu.
U pacjentów z silnymi dolegliwościami bólowymi lub wielostawowym, ciężkim przebiegiem napadu konieczne może być leczenie skojarzone. Gdy powyższe substancje są dla pacjenta przeciwwskazane, nietolerowane lub nieskuteczne ostatecznie rozważyć można zastosowanie leku biologicznego, inhibitora interleukiny Il-1 o nazwie kanakinumab.
Leczenie przewlekłe mające na celu zmniejszenie stężenia kwasu moczowego należy wdrożyć u pacjentów z nawracającymi napadami dny moczanowej (więcej niż 2 napady rocznie). Przy rzadszych napadach terapię można rozważyć u pacjentów cierpiących na kamicę moczową, niewydolność nerek w ?3 stadium lub mających poziom kwasu moczowego >535 ?mol/l (9 mg/dl). Leki wskazane są również u pacjentów z ?1 guzkiem dnawym lub uszkodzeniem tkanek w wyniku dny moczanowej potwierdzonym w badaniu obrazowym.
Podstawowymi preparatami obniżającymi stężenie kwasu moczowego są inhibitory oksydazy ksantynowej. Substancją pierwszego wyboru jest tu allopurinol (Milurit, Allupol), natomiast drugi w kolejności stosowany jest febuksostat (Adenuric, Denofix). Jeśli preparaty te nie są wystarczające do obniżenia urykemii, do terapiii dodać można leki moczanopędne (promujące usuwanie kwasu moczowego z moczem) - probenecyd (Benemid), benzbromaron (Desuric) lub sulfinpirazon.
U pacjentów z utrzymującymi się napadami dny moczanowej o częstotliwości ?2/rok lub podskórnymi guzkami dnawymi mimo wdrożenia terapii skojarzonej za pomocą inhibitorów oksydazy ksantynowej i leków moczanopędnych, ostateczną bronią w walce z hiperurykemią jest peglotykaza.
Należy pamiętać, że leków obniżających stężenie kwasu moczowego nie należy wprowadzać podczas napadu dny, gdyż istnieje ryzyko zaostrzenia stanu zapalnego. Jeśli jednak podczas terapii nastąpi atak, leczenia nie należy przerywać. Zaleca się, by przez pierwsze 3-6 miesięcy terapii stosować jednocześnie profilaktykę przeciwzapalną - Kolchicynę lub NLPZ w małej dawce.
