Astma to przewlekła, zapalna choroba dolnych dróg oddechowych, wskutek której dochodzi do okresowego skurczu oskrzeli oraz trudności w przepływie powietrza.
Astma jest przewlekłą, zapalną chorobą dolnych dróg oddechowych, w przebiegu której dochodzi do okresowego skurczu oskrzeli i tym samym trudności w przepływie powietrza. Taki stan objawia się m.in. jako świszczący oddech, duszność, ból w klatce piersiowej. Atak astmy wywoływany jest przez czynniki drażniące np. zimne powietrze, objawy charakteryzują się zmienną częstotliwością i nasileniem w ciągu dnia. Na naturalny przebieg astmy składają się okresy stabilizacji oraz okresy zaostrzeń, które wymagają intensyfikacji leczenia. Celem terapii jest uzyskanie maksymalnej kontroli choroby oraz jak najskuteczniejsze łagodzenie objawów głównie za pomocą leków rozszerzających oskrzela i leków przeciwzapalnych.
Astma jest chorobą dziedziczną. Niektóre warianty genowe zwiększają ryzyko populacyjne wystąpienia astmy, dlatego tak ważne jest przeprowadzenie dokładnego wywiadu rodzinnego. Jeśli jedno z bliźniąt jednojajowych cierpi na astmę, prawdopodobieństwo zachorowania drugiego dziecka wynosi 25%.
Astma jest niejednorodną chorobą, która w 60% przypadków ma podłoże alergiczne. Skurcz oskrzeli następuje tu wskutek nadwrażliwości układu odpornościowego na substancje, które u innych ludzi nie wywołują żadnej reakcji, przede wszystkim sierść zwierząt, pyłki roślin, roztocza znajdujące się w kurzu czy pleśnie.
Mechanizm nadwrażliwości polega na atopii - wrodzonej lub nabytej skłonności do nadmiernej produkcji przeciwciał klasy IgE skierowanych przeciwko alergenom i uwolnieniu czynników zapalnych po kontakcie z nim. Astma alergiczna rozpoznawana jest najczęściej już w wieku dziecięcym i cechuje się dobrą odpowiedzią na sterydowe leki podawane wziewnie.
Pacjenci często cierpią także na inne choroby atopowe np. alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek czy atopowe zapalenie skóry. Często na choroby o podłożu alergicznym cierpi także ktoś z najbliższej rodziny pacjenta.
Astma może być spowodowana także przez drażniące drogi oddechowe czynniki alergiczne np. zimne i suche powietrze, dym papierosowy, smog czy spaliny samochodowe lub inne zanieczyszczenia skumulowane w powietrzu.
Długotrwały kontakt z pyłami drewna lub zbóż, formaldehydem czy lateksem jest czynnikiem ryzyka astmy zawodowej, najbardziej narażeni na zachorowanie są m.in. pracownicy zakładów chemicznych czy tartaków, piekarze, fryzjerzy. Niealergiczna astma częściej pojawia się w wieku dorosłym, ma zazwyczaj postępujący charakter, gorzej reaguje też na wziewne leki sterydowe.
Na rozwój astmy może wpłynąć też przebycie niektórych infekcji wirusowych dróg oddechowych wywołanych przez np. RSV lub rinowirusy oraz silna ekspozycja na endotoksyny niektórych bakterii. Co ciekawe zgodnie z tzw. hipotezą higieniczną narażenie na kontakt z różnorodnymi bakteriami i wirusami we wczesnym dzieciństwie m.in. w przypadku dzieci mieszkających na wsi lub posiadających zwierzęta, zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób alergicznych i astmy.
Tak samo działa unikanie częstej antybiotykoterapii. Oceniono także, że częstość astmy mniejsza jest u dzieci urodzonych drogami natury niż poprzez cesarskie cięcie, co wiąże się z kolonizacją naturalną florą bakteryjną pochwy.
Wraz z nasileniem się problemu otyłości w społeczeństwie zauważono, że osoby o nadmiernej masie ciała częściej chorują na astmę. Nie ustalono dokładnej przyczyny, jednak może to być spowodowane słabszą wydolnością oddechową tych pacjentów lub nadmierną produkcją czynników zapalnych przez nagromadzoną tkankę tłuszczową.
Należy także wspomnieć, że do wystąpienia astmy predysponują także niektóre leki tj. kwas acetylosalicylowy (aspiryna), nieselektywne beta blokery (np. propranolol), niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ibuprofen) lub inhibitory konwertazy angiotensyny (np. ramipryl).
Pod wpływem toczącego się w drogach oddechowych stanu zapalnego dochodzi do wykształcenia nadreaktywności oskrzeli, czyli tendencji do zbyt silnego skurczu oskrzeli po zadziałaniu czynnika drażniącego. Zapalenie powoduje także obrzęk błony śluzowej i nadmierną produkcję wydzieliny, co dodatkowo blokuje przepływ powietrza.
W okresie remisji choroby pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości. Objawy astmy mają charakter napadowy, większe ryzyko napadu obserwuje się w nocy i nad ranem.
Atak astmy spowodowany jest zazwyczaj przez substancje drażniące np. alergeny wziewne, dym papierosowy, chłodne powietrze, przez wysiłek fizyczny, silne emocje, infekcje wirusowe układu oddechowego lub zażycie niektórych leków np. aspiryny.
Podczas skurczu dolnych dróg oddechowych pacjent może odczuwać duszność typu wydechowego, ból i dyskomfort w klatce piersiowej, może mieć napad suchego kaszlu (częstszy objaw u dzieci). Osłuchowo w klatce piersiowej słyszalne są świsty i furczenia oraz wydłużony wydech. Atak ustępuje samoistnie lub po zażyciu doraźnych leków wziewnych.
Prawidłowo leczona astma zazwyczaj przebiega stabilnie przez tygodnie lub miesiące, zdarzają się ataki, które wymagają przyjęcia leków doraźnych, jednak nie utrudniają one funkcjonowania. Niekiedy zdarza się jednak zaostrzenie astmy - pogorszenie funkcji układu oddechowego i nasilenie się objawów, które wymagają zmiany leczenia farmakologicznego.
Do czynników ryzyka wystąpienia zaostrzenia należą: odstawienie sterydów wziewnych, brak kontroli astmy, stałe narażenie na czynniki drażniące, nieprawidłowe parametry oddechowe w spirometrii, zaostrzenie w ciągu ostatniego roku, ciąża, współwystępowanie chorób tj. otyłość, alergiczny nieżyt nosa i zatok, alergie pokarmowe, refluks żołądkowo-przełykowy, obturacyjny bezdech senny, pobyt lub oddziale intensywnej terapii lub intubacja z powodu astmy.
Diagnostyka astmy opiera się głównie na charakterystycznym obrazie klinicznym oraz zmienności nasilenia objawów. Istotną wskazówką jest także poprawa czynności płuc po 4 tygodniach empirycznego leczenia.
By rozpoznać astmę potrzebne jest jednak potwierdzenie zmian w układzie oddechowym za pomocą co najmniej jednego z dodatkowych badań, przede wszystkim spirometrii. Oprócz podstawowej spirometrii można wykonać próbę rozkurczową, w której ocenia się odwracalność obturacji oraz próbę prowokacyjną oceniającą reaktywność oskrzeli.
Warto zaznaczyć, że badanie spirometryczne wykonuje się od około 6 r.ż. gdyż podczas procedury niezbędna jest aktywna współpraca dziecka.
By potwierdzić alergiczne tło choroby można wykonać testy skórne lub badania serologiczne oceniające ilość przeciwciał IgE. By zdiagnozować eozynofilowe zapalenie oskrzeli należy zrobić cytologiczne badanie plwociny.
Astma jest chorobą, której nie można wyleczyć. Na szczęście osiągnięcia nowoczesnej farmakologii umożliwiają zazwyczaj przejęcie kontroli nad chorobą i tym samym zminimalizowanie objawów, ryzyka zaostrzeń oraz ryzyka utrwalenia obturacji oskrzeli.
Leczenie astmy opiera się na dwóch grupach preparatów - lekach kontrolujących przebieg astmy oraz lekach stosowanych doraźnie.
Podstawę terapii kontrolującej chorobę stanowią sterydy przyjmowane wziewnie. Mają one działanie przeciwzapalne, poprawiają wydolność płuc, łagodzą objawy i częstość zaostrzeń oraz jako jedyne zmniejszają ryzyko zgonu z powodu astmy.
Do najczęstszych objawów niepożądanych sterydów wziewnych należy chrypka, kaszel oraz grzybica jamy ustnej. Podawane przewlekle w dużych dawkach mogą działać ogólnoustrojowo. Pozostałe produkty należące do tej kategorii to długodziałające beta mimetyki (formoterol, salmeterol), długodziałający lek przeciwcholinergiczny (bromek tiotropium), leki przeciwleukotrienowe (montelukast) oraz teofilina.
Schemat leczenia astmy u dorosłych ma 5 stopni. Brak kontroli astmy, wystąpienie zaostrzenia lub obecność czynników ryzyka zaostrzenia i/lub utrwalenia obturacji skłania do przejścia na kolejny stopień zaawansowania terapii.
Leczenie kontrolujące pierwszego rzutu przebiega w następujący sposób: na 1 stopniu zalecane jest doraźne stosowanie preparatu zawierającego małą dawkę sterydu wziewnego w połączeniu z formoterolem (DuoResp Spiromax, Symbicort Turbuhaler); na 2 stopniu leczenie jest takie samo, dawkę sterydu trzeba zwiększyć, jednak wciąż jest ona mała; na 3 stopniu zostawiamy lek w tej samej dawce, jednak stosujemy go codziennie; na 4 stopniu zaleca się codzienne przyjmowanie średniej dawki sterydu wziewnego i formoterol; na 5 stopniu do leczenia można dołączyć bromek tiotropium lub zastosować steryd wziewny w dużej dawce i formoterol.
Należy także ocenić fenotyp astmy i rozważyć możliwość leczenia biologicznego.
W ostatnich zaleceniach GINA 2021 postanowiono, że jeśli terapia kontrolująca objawy opiera się na sterydzie wziewnym w połączeniu z formoterolem, taki lek powinno się stosować także doraźnie. Do pozostałych leków objawowych należą krótkodziałające beta mimetyki (salbutamol) oraz krótkodziałający lek przeciwcholinergiczny (bromek ipratropium).
Oceniając stopień nasilenia objawów w ciągu ostatnich 4 tygodni astmę można podzielić na: dobrze kontrolowaną (astma nie utrudnia codziennego funkcjonowania, objawy nie wybudzają ze snu, ataki astmy pojawiają się 2 ×/tydz, 2 ×/tydz istnieje konieczność przyjęcia leków działających doraźnie), częściowo kontrolowaną (spełnienie 2-3 kryteriów astmy dobrze kontrolowanej) oraz źle kontrolowaną (spełnienie ?1 warunku astmy dobrze kontrolowanej).
Ciężkość astmy ustala się po kilku miesiącach trwania terapii na podstawie stopnia zaawansowania leczenia, które zapewnia dobrą kontrolę astmy. Astma łagodna kontrolowana jest za pomocą leków z 1 lub 2 stopnia zaawansowania. Astma umiarkowana kontrolowana jest za pomocą leczenia 3 stopnia. Astma ciężka gdy niezbędne jest leczenie 4 lub 5 stopnia lub doszło do nasilenia objawów po próbie zmniejszenia dawkowania leków.
