Nadciśnienie tętnicze to choroba, w której dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego w naczyniach tętniczych.
Nadciśnienie tętnicze jest to choroba układu sercowo-naczyniowego, w której dochodzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia skurczowego i/lub rozkurczowego w naczyniach tętniczych - siły, z którą krew napiera na ściany tętnic w okresie skurczu lub rozkurczu serca.
Choroba w 90% ma charakter pierwotny, tzn. nie znamy jej konkretnej przyczyny. Pozostałe przypadki powstają na podłożu schorzeń obejmujących inne narządy np. nerki, gruczoły wydzielania wewnętrznego czy układ nerwowy.
Nadciśnienie tętnicze jest niezwykle popularnym schorzeniem w społeczeństwie, zwłaszcza w krajach wysoko rozwiniętych. Szacuje się, że w Polsce na nadciśnienie choruje około 35% osób dorosłych, przy czym odsetek ten stopniowo wzrasta, obniża się również wiek zachorowania.
Schorzenie przebiega zazwyczaj bezobjawowo i podstępnie, jednak nie należy go lekceważyć, gdyż nieuregulowane ciśnienie tętnicze jest czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań naczyniowych i przyspieszonego zgonu.
Pomiar ciśnienia przeprowadzany jest najczęściej metodą oscylometryczną, za pomocą automatycznego aparatu, w sposób bezbolesny. Po środku ramienia pacjenta nakłada się mankiet, który uciska skórę z odpowiednią siłą wygenerowaną przez ciśnieniomierz. Ważne, by mankiet ten był dobrze dopasowany do postury pacjenta, gdyż zbyt wąski będzie zawyżał wynik, a zbyt szeroki zaniżał.
Pacjent na 5 minut przed badaniem powinien odpoczywać w pozycji siedzącej, na 30 minut przed powinien zrezygnować z aktywności fizycznej, picia kawy i alkoholu oraz palenia papierosów. Specjalista powinien wykonać 3 pomiary i wziąć pod uwagę średnią z 2 ostatnich.
Pomiar ciśnienia tętniczego obejmuje dwie wartości, zazwyczaj oddzielone od siebie ukośnikiem - ciśnienie skurczowe i rozkurczowe (przez pacjentów nazywane często górnym i dolnym). Za prawidłowe uznajemy wartości ciśnienia skurczowego niższe od 130 mmHg (milimetrów słupa rtęci) i rozkurczowego poniżej 85 mmHg.
Ciśnienie wysokie prawidłowe - ostatni przystanek przed rozpoznaniem pełnowymiarowego nadciśnienia, obejmuje zakres 130-139/85-89 mmHg. Nie wymaga ono jeszcze wprowadzenia leczenia, choć można je rozważyć jeśli pacjent cierpi na chorobę niedokrwienną serca.
Nadciśnienie pierwszego stopnia rozpoznajemy gdy ciśnienie skurczowe wynosi 140-159/90-99 mmHg, z kolei drugi stopień obejmuje wartości 160-179/100-109 mmHg. Diagnozę można postawić jeśli na dwóch kolejnych wizytach chociaż jedna składowa ciśnienia wpasowuje się w powyższe kryteria. Nadciśnienie trzeciego stopnia rozpoznajemy już na pierwszej wizycie, jeśli ciśnienie skurczowe wynosi co najmniej 180 mmHg i/lub rozkurczowe 110 mmHg.
Charakterystyczną formą choroby jest nadciśnienie białego fartucha - pacjent prezentuje wyższe wartości ciśnienia wyłącznie podczas wizyty u lekarza, w warunkach domowych pomiary są prawidłowe. Nadciśnienie ukryte jest odwrotnym zjawiskiem, to w przychodzi ciśnienie normalizuje się.
Świeże rozpoznanie nadciśnienia tętniczego jest zazwyczaj przypadkowe - pacjent zgłasza się do lekarza z zupełnie innymi dolegliwościami, a podczas badania lekarskiego i rutynowego pomiaru ciśnienia okazuje się, że jego wartości przekraczają ogólne normy. W większości przypadków choroba jest bezobjawowa, pacjenci niekiedy skarżą się jednak na ogólne osłabienie, większą męczliwość, zaburzenia snu czy bóle głowy.
Jednak to nie choroba sama w sobie stanowi główne zagrożenie dla zdrowia i życia, a jej powikłania. Nieleczone nadciśnienie działa destrukcyjnie na delikatne ściany naczyń krwionośnych wszystkich narządów m.in. siatkówki (prowadząc do retinopatii) czy nerek (prowadząc do ich niewydolności).
Uszkodzenie komórek nabłonka predysponuje też do szybszego rozwoju miażdżycy. Blaszka miażdżycowa zwęża światło tętnicy - co daje ryzyko wystąpienia choroby niedokrwiennej serca czy chromania przestankowego (bólu kończyn podczas chodzenia) oraz uszkadza jej ścianę co wiąże się z ryzykiem powstania tętniaka lub rozwarstwienia. Jeśli blaszka pęknie, jest ryzyko, że materiał zatorowy popłynie dalej, zamknie inną tętnicę i doprowadzi do udaru niedokrwiennego mózgu, zawału serca czy niedokrwienia jelit.
Zbyt wysokie ciśnienie zmusza również lewą komorę serca do większej pracy, co predysponuje do jej przerostu i ostatecznie niewydolności lewokomorowej serca.
U przeważającej większości pacjentów nadciśnienie ma charakter pierwotny - choroba rozwija się samoistnie. Oczywiście jesteśmy zobowiązani wykluczyć najpopularniejsze schorzenia przebiegające z podwyższeniem ciśnienia tętniczego, jednak najczęściej nie znajdujemy uchwytnej przyczyny dysfunkcji.
Dzięki wieloletnim badaniom wiemy, że istnieją czynniki, które predysponują do rozwoju nadciśnienia, wśród nich wyróżniamy: starszy wiek (u mężczyzn >55 roku życia, u kobiet >60), płeć męską (choć u kobiet po menopauzie ryzyko to się wyrównuje), rasę afroamerykańską, nadmierne spożycie soli (sód ma zdolność ściągania wody), niską aktywność fizyczną, otyłość i zaburzenia lipidowe, palenie papierosów, duże narażenie na stres, cukrzycę oraz stosowanie dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej.
Kluczową interwencją, która pozwala zarówno zapobiegać, jak i leczyć nadciśnienie tętnicze jest zmiana stylu życia. Wprowadzenie do rutyny dnia codziennego regularnej, minimum półgodzinnej aktywności fizycznej, normalizacja masy ciała, modyfikacja diety tak by zmniejszone zostało spożycie soli, tłuszczu i czerwonego mięsa, rezygnacja z używek w postaci papierosów i alkoholu oraz zmniejszenie narażenia na sytuacje stresowe przyniosą znakomite rezultaty nie tylko w kwestii regulowania wartości ciśnienia tętniczego.
Decyzję o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego podejmuje się na podstawie wartości ciśnienia tętniczego oraz ryzyka sercowo-naczyniowego (dodatkowe nieprawidłowości, które predysponują do rozwoju chorób układu krążenia np. palenie tytoniu, otyłość, cukrzyca czy hipercholesterolemia).
Do dyspozycji mamy 5 głównych grup lekowych, które w sposób udowodniony zmniejszają śmiertelność: ACEI (inhibitory konwertazy angiotensyny) lub ARB (antagoniści receptora angiotensynowego), B blokery (leki adrenolityczne), Ca blokery (blokery kanałów wapniowych) oraz diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne (leki moczopędne ).
Leczenie u większości pacjentów (wyjątek stanowią wyniszczone osoby po 80 r.ż.) rozpoczynamy od terapii dwulekowej. Jeśli to nie wystarcza należy zwiększyć dawki lub dołączyć trzeci lek. Jeśli taki zabieg również nie jest wystarczający, należy podawać maksymalne dawki trzech leków, przy czym jeden z nich powinien być diuretykiem.
Gdy to również nie skutkuje nadciśnienie należy uznać za oporne, wówczas dołączamy do terapii spironolakton, w następnym kroku Alfa lub Beta bloker i ostatecznie dihydralazynę lub klonidynę.
Terapia jest długotrwała, stosunkowo bezpieczna i dająca dobre rezultaty. U pacjentów dąży się do uzyskania ciśnień w granicach 120-129/ 70-79 mmHg, u osób starszych kryteria te są mniej restrykcyjne, ważne by uzyskać 130-139/70-79 mmHg.
Jednym z mechanizmów regulacji ciśnienia jest zahamowanie aktywności aldosteronu (hormonu, który zwiększa w organizmie stężenie sodu). W ten sposób działają leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) - captopril, ramipryl (Tritace, Piramil, Ampril), lizynopryl (Lisiprol), enalapryl (Enarenal) oraz antagoniści receptora angiotensynowego (ARB) - telmisartan (Tolura, Telmizek), walsartan (Valsacor), kandesartan (Karbis). Leki te przeciwwskazane są u pacjentów, u których rozpoznano m.in. obrzęk naczynioruchowy oraz obustronne zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy jedynej sprawnej nerki. Leków tych nie należy przyjmować razem z diuretykami oszczędzającymi potas (np. spironolakton) czy preparatami samego potasu.
Nie należy ich stosować równocześnie! Wśród najczęstszych działań niepożądanych wyróżniamy nadmierny spadek ciśnienia, zbyt wysoki poziom potasu, zaburzenia funkcji nerek, a w przypadku ACEI również uciążliwy kaszel.
Kolejną grupą leków obniżających ciśnienie są B-blokery - nebiwolol (Nebilet), karwedilol (Vivacor), propranolol. Działają one poprzez zahamowanie układu współczulnego - układu odpowiedzialnego za postawienie organizmu w stan gotowości w sytuacji zagrożenia. Leki te udaremniają skurcz tętnic (a niektóre nawet je dodatkowo rozszerzają), co prowadziłoby do zwiększenia oporu naczynia krwionośnego i tym samym wzrostu ciśnienia.
B blokerów nie należy stosować w przypadku astmy oskrzelowej, arytmii serca w postaci bloku przedsionkowo-komorowego typu 1 lub 2, zbyt wolną akcją serca czy objawowymi spadkami ciśnienia. Leki cechują się dobrym profilem bezpieczeństwa, do głównych działań niepożądanych należą: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zbyt duży spadek ciśnienia i akcji serca, zmęczenie, bóle głowy czy zaburzenia snu.
Inhibitory kanałów wapniowych - amlodypina (Amlopin, Amlozek), nitrendypina (Nitresan) czy lacydypina (Lacipil) jak sama nazwa wskazuje hamują napływ wapnia do komórek mięśni gładkich tętnic i tym samym zapobiegają ich skurczom.
Leki te przeciwwskazane są u pacjentów z ciężkim niedociśnieniem, wstrząsem, przy zwężeniu drogi odpływu z lewej komory serca oraz z niestabilną niewydolnością serca po zawale. Wśród najczęstszych działań niepożądanych obserwujemy: nadmierny spadek ciśnienia, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, senność lub bezsenność, zmęczenie, zmiany nastroju, omdlenia.
Ostatnią grupą stanowiącą podstawę terapii nadciśnienia tętniczego są leki moczopędne tiazydowe lub tiazydopodobne - hydrochlorotiazyd, indapamid (Tertensif). Zwiększają one usuwanie wody oraz elektrolitów (sodu, potasu, wapnia i magnezu) z moczem, co sprawia, że zmniejsza się objętość osocza i tym samym ciśnienie krwi. Istnieje niestety ryzyko zbyt intensywnego obniżenia tych składników i w konsekwencji rozwoju objawów tj. omdlenia, zawroty głowy czy skurcze mięśni. Tiazydy potrafią również zwiększyć stężenie glukozy i kwasu moczowego we krwi, co zaburza kontrolę cukrzycy i może doprowadzić do objawów dny moczanowej.
Wtórne nadciśnienie tętnicze to schorzenie będące konsekwencją innych chorób atakujących organizm. Dotyczy 10% pacjentów, zwłaszcza w wieku dziecięcym i nastoletnim. Taką diagnozę należy wykluczyć również w przypadku opornego nadciśnienia o charakterze pierwotnym.
Podstawą leczenia wtórnego nadciśnienia jest przede wszystkim działanie przyczynowe - terapia choroby podstawowej. By uregulować wartości ciśnienia warto zastosować niefarmakologiczne metody terapii, w niektórych przypadkach również odpowiednie leki. Zasady leczenia farmakologicznego są tu identyczne jak w przypadku nadciśnienia pierwotnego.
Nadciśnienie wtórne najczęściej powstaje na podłożu chorób nerek np. kłębuszkowego zapalenia nerek, powikłań cukrzycy czy chorób tkanki łącznej np. toczeń rumieniowaty układowy. Uszkodzenie kłębuszków nerkowych predysponuje do nadmiernej aktywacji układu współczulnego, produkcji substancji kurczących naczynia oraz gromadzeniu sodu i wody w organizmie.
Zwężenie tętnic nerkowych w przebiegu choroby miażdżycowej, zapalenia naczyń, ucisku przez guz czy krwiak również często prowadzi do nadmiernego wzrostu ciśnienia. Wskutek zamknięcia >60% światła naczynia nerkowego dochodzi do niedokrwienia nerki, spadku filtracji kłębuszkowej (GFR) i kompensacyjnej produkcji czynników naczyniokurczących.
Przyczyną nadciśnienia wtórnego mogą być także choroby endokrynologiczne, w których dochodzi do nadmiernej produkcji hormonów promujących wzrost ciśnienia np. aldosteronu (hiperaldosteronizm pierwotny), glikokortykosteroidów (Zespół Cushinga, guz chromochłonny nadnerczy), czy hormonów tarczycy.
Do rozwoju wtórnego nadciśnienia predysponują choroby układu nerwowego, obturacyjny bezdech senny czy koarktacja (zwężenie) aorty. Może być to również wynik ostrego stresu (np. w wyniku oparzenia, dużego urazu czy alkoholowego zespołu abstynencyjnego), zażywanych leków lub substancji toksycznych (np. alkoholu, nikotyny).
