Zawroty głowy to uczucie wirowania świata wokół naszej osoby lub uczucie chwiania się, zapadania, połączone z niepewną postawą. W związku z różnym obrazem klinicznym zostały podzielone na obwodowe i ośrodkowe.
Zawroty głowy to niejednorodna grupa objawów, która może manifestować się jako uczucie wirowania świata wokół naszego ciała lub wirowania nas samych albo uczucie chwiania się połączone z niepewną postawą i chodem. W zależności od rodzaju prezentowanych dolegliwości, okoliczności ich wystąpienia oraz objawów współtowarzyszących zawroty można różnicować na te pochodzenia obwodowego lub ośrodkowego.
Zawroty głowy to bardzo powszechna dolegliwość, szacuje się obejmuje 5-10% populacji, częściej dotyczy jednak kobiet. Ryzyko zachorowania zwiększa się wraz z wiekiem, co jest związane z częstszym występowaniem chorób ogólnoustrojowych oraz naturalnym starzeniem się organizmu.
Zdolność utrzymania równowagi zależy od prawidłowego funkcjonowania wielu struktur naszego organizmu, podstawowym narzędziem jest jednak błędnik. Błędnik to element ucha wewnętrznego, który podzielony jest na część przedsionkową - odpowiedzialną za równowagę oraz ślimaka - odpowiadającego za słuch.
Układ przedsionkowy składa się z łagiewki i woreczka, które wyściełane są komórkami receptorowymi wrażliwymi na przyspieszenie liniowe (ruch głowy w górę, w dół i w linii prostej) oraz z 3 kanałów półkolistych, których komórki odbierają bodźce o przyspieszeniu kątowym (ruch obrotowy głowy).
Do pozostałych elementów układu równowagi należy nerw przedsionkowy, ośrodki znajdujące się w pniu mózgu, półkulach mózgu i móżdżku, włókna nerwowe przewodzące czucie głębokie oraz narząd wzroku.
W świetle dzisiejszej wiedzy zawroty głowy nie są odrębną jednostką chorobową, a objawem, który towarzyszy innym chorobom neurologicznym, laryngologicznym, internistycznym lub psychiatrycznym. Naukowcy spierają się czy istnieje możliwość odczuwania zawrotów głowy bez nieprawidłowości strukturalnych, czynnościowych lub biochemicznych narządów i układów odpowiedzialnych za równowagę, ale jak na razie nie ma na to wystarczających dowodów.
Zawroty głowy pochodzenia obwodowego to zaburzenia związane z uszkodzeniem samego narządu przedsionkowego lub nerwu przedsionkowego - drogi przekazywania informacji między przedsionkiem a jądrami podkorowymi w mózgu. Jest to częściej spotykana forma dolegliwości niż zawroty typu ośrodkowego.
Wśród najczęstszych przyczyn obwodowych zawrotów głowy wyróżniamy: łagodne położeniowe zawroty głowy (związane z przesunięciem się kamyczków z łagiewki lub woreczka do kanałów półkolistych), chorobę lokomocyjną, uraz lub zapalenie ucha wewnętrznego, zaburzenia krążenia w uchu wewnętrznym związane z skurczem lub zakrzepem w tętnicy słuchowej wewnętrznej, chorobę Meniere?a (wodniak endolimfatyczny - zbyt duża objętość endolimfy w błędniku, co przekłada się na zbyt duże ciśnienie; prowadzi do zawrotów, nudności, szumów usznych i postępującej utraty słuchu), zapalenie nerwu przedsionkowego, nowotwór kąta mostowo-móżdżkowego.
Obwodowe uszkodzenie narządu równowagi manifestuje się w postaci układowych zawrotów głowy (vertigo). Objawy przybierają tu charakter złudzenia kołowego ruchu otoczenia lub ciała pacjenta. Dolegliwości pojawiają się nagle, mają duże nasilenie (najsilniejsze są na początku, później słabną), nasilają się przy ruchach głowy, trwają od kilkunastu minut do kilkudziesięciu godzin. Uczuciu wirowania w głowie mogą towarzyszyć nudności lub wymioty, zaburzenia słuchu (niedosłuch, szumy, uczucie pełności), rzadko niedowład mięśni twarzy. Nigdy nie obserwuje się jednak zaburzeń świadomości, drgawek czy pogorszenia zdolności widzenia.
Ośrodkowe zawroty głowy spowodowane są uszkodzeniem struktur mózgowia odpowiedzialnych za interpretację bodźców pochodzących od narządu przedsionkowego lub jąder nerwu okoruchowego. Najczęściej wynikają z zaburzeń krążenia mózgowego (przemijające napady niedokrwienne, udar niedokrwienny lub krwotoczny), stanów zapalnych mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych, chorób demielinizacyjnych (stwardnienie rozsiane), padaczki lub nowotworów mózgu.
Dolegliwości przyjmują formą nieukładowych zawrotów głowy (dizziness), które pacjent z trudnością i niepewnością opisuje jako uczucie niestabilności podłoża, zapadania się lub falowania. Epizod zawrotów trwa zazwyczaj kilka sekund, chory zaczyna wtedy poruszać się niepewnie, może nawet upaść. Zaburzeniom równowagi często towarzyszy ból głowy, mogą wystąpić również zaburzenia świadomości, drgawki, niedowłady kończyn, zaburzenia widzenia. W tej formie choroby nie obserwujemy zaburzeń słuchu.
Zawroty głowy nie zawsze związane są stricte z dysfunkcją narządu równowagi lub wzroku. Mogą być one także konsekwencją niedociśnienia ortostatycznego (spadek ciśnienia po gwałtownej pionizacji ciała), chorób metabolicznych (np. cukrzyca), zaburzeń hormonalnych (np. podczas menopauzy), infekcji wirusowych (p. grypa) czy toksycznego wpływu substancji tj. leki, alkohol. Zauważono, że zawroty częściej występują również u pacjentów leczących się psychiatrycznie z powodu zaburzeń lękowych, konwersyjnych lub depresji.
Ze względu na dualistyczne pochodzenie zawrotów głowy, dolegliwością tą zajmują się w równym stopniu dwie specjalności medyczne - otolaryngologia i neurologia. W medycynie nic nie jest jednak czarno-białe, istnieją schorzenia na pograniczu różnych specjalizacji, w związku z czym naturalną decyzją było stworzenie podspecjalności łączącej oba zagadnienia - otoneurologii.
Podstawą diagnostyki jest dobrze przeprowadzony wywiad z pacjentem, obejmujący opis odczuwanych dolegliwości, ich charakter (czy są stałe czy napadowe, czy narastają w czasie czy mają stałe natężenie), czas trwania objawów, dolegliwości towarzyszące (np. nudności, zaburzenia zdolności słyszenia lub widzenia, ból głowy, zaburzenia świadomości, neurologiczne objawy ubytkowe, drgawki) oraz okoliczności poprzedzające wystąpienie zawrotów (np. uraz, aktywność fizyczna, infekcja).
Badanie przedmiotowe powinno zawierać ocenę parametrów życiowych, testy przedsionkowe (oceniające funkcję części błędnika odpowiadającej za równowagę - próby kaloryczne lub obrotowe), badanie słuchu (badanie orientacyjne, próby stroikowe) i wzroku (oceniające ostrość wzroku i pole widzenia), badanie neurologiczne (oceniające m.in. stan świadomości, objawy oponowe, siłę i napięcie mięśniowe, funkcję nerwów czaszkowych, czucie, chód) oraz podstawową ocenę psychiatryczną.
Przy podejrzeniu najczęstszej formy zawrotów - łagodnych położeniowych zawrotów głowy podstawowym narzędziem diagnostycznym jest manewr Dix-Hallpike?a (lekarz szybko zmienia pozycję pacjenta z siedzącej na leżącą, gdzie głowa zwisa poza kozetkę i jest skierowana do boku; pojawienie się zawrotów i oczopląsu potwierdza obecność otolitu w kanale półkolistym tylnym).
Terapia zawrotów głowy jest procesem wielopłaszczyznowym. Głównym celem leczenia jest eliminacja przyczyny dolegliwości, jednak nie zawsze jest to możliwe. Równocześnie działamy w sposób doraźny, by objawy zmniejszyły swoje nasilenie, a pacjent odczuł ulgę. Jeśli proces chorobowy doprowadził do uszkodzenia narządu przedsionkowego, konieczne jest także rozpoczęcie rehabilitacji. Co ciekawe kinezyterapia może wspomóc efekty leczenia farmakologicznego.
Mechanizm działania leków "przeciwzawrotowych" w głównej mierze opiera się na zahamowaniu funkcji układu przedsionkowego. Nie istnieją konkretne wytyczne wskazujące, która grupa lekowa jest najlepsza do łagodzenia zawrotów głowy. Lekarz podejmuje decyzję na podstawie charakteru dolegliwości, chorób i objawów towarzyszących, a także własnego doświadczenia i preferencji. Większość preparatów (wyjątkiem jest betahistyna) wykazuje skutki uboczne w postaci zaburzeń mechanizmów kompensacyjnych, z tego względu należy je stosować krótkotrwale.
Podstawowym lekiem o udowodnionej skuteczności w leczeniu zawrotów głowy pochodzenia przedsionkowego (w tym choroby Meniere'a) jest betahistyna (Betaserc). Zwiększa ona wydzielanie histaminy z zakończeń nerwowych co skutkuje poprawą ukrwienia mózgowia oraz błędnika. Ma ona korzystny wpływ na neurony nerwu przedsionkowego, potrafi redukować też szumy uszne. Lek nie ma działania przyczynowego - nie hamuje rozwoju choroby Meniere'a. Poprawa stanu klinicznego widoczna jest już po kilku tygodniach terapii, jednak na pełne efekty terapeutyczne trzeba poczekać kilka miesięcy.
Leki z grupy neuroleptyków (tietylperazyna, haloperidol, promazyna, metoklopramid) najskuteczniejsze są w leczeniu silnych zawrotów głowy, zwłaszcza przebiegających z objawami wegetatywnymi (np. nudności). Preparaty te hamują funkcję narządu przedsionkowego, dodatkowo wykazują także działanie przeciwwymiotne. Niestety neuroleptyki cechują się złym profilem bezpieczeństwa - silnie upośledzają funkcję ośrodkowego układu nerwowego, powodują senność, zespół depresyjny, zaburzenia ruchowe, zmiany w narządzie wzroku. Zwiększają ryzyko napadu drgawkowego, zaburzeń rytmu serca, spadku ciśnienia, zmian w obrazie krwi oraz zaparć. Ze względów bezpieczeństwa można je stosować krótkotrwale, ściśle przestrzegając zaleceń lekarza.
Leki przeciwhistaminowe I generacji (dimenhydrat, hydroksyzyna, prometazyna , klemastyna) są drugą po neuroleptykach metodą łagodzenia zawrotów głowy. Ich skuteczność spowodowana jest obecnością neuronów uwalniających histaminę w układzie przedsionkowym. Leki te działają hamująco na ośrodkowy układ nerwowy, powodują senność, mogą wywołać dystonię (mimowolne ruchy w postaci wykręcania kończyn).
W leczeniu zawrotów głowy, szczególnie przebiegające z zaburzeniami lękowymi zastosowanie znalazły również leki z grupy benzodiazepin (diazepam - relanium, midazolam - dormicum, klonazepam). Osłabiają one funkcje przedsionkowe, znoszą uczucie lęku, ułatwiają zasypianie oraz zmniejszają napięcie mięśniowe. Niestety są to preparaty uzależniające, a ich skuteczność zmniejsza się wraz z długością trwania terapii. Benzodiazepiny zmniejszają też zdolności poznawcze np. zdolność zapamiętywania, powodują senność oraz spowolnienie psychoruchowe. Należy je stosować najkrócej jak to możliwe.
Także antagoniści kanałów wapniowych (werapamil, flunaryzyna) czyli popularne leki na nadciśnienie poprzez zmianę stężenia jonów wapnia w śródchłonce (płyn wypełniający błędnik) potrafią działać hamująco na funkcję przedsionką. Wykazują również działanie zapierające, co jest szczególnie istotne przy zawrotach głowy przebiegających z biegunką. Z uwagi na ryzyko niebezpiecznego spadku ciśnienia nie należy stosować ich długotrwale.
Leczenie przyczynowe zawrotów głowy jest zróżnicowane, dedykowane konkretnej chorobie podstawowej, która te zawroty wywołała. Przykładowo jeśli mają one pochodzenie naczyniowe leczenie polega na eliminacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (np. normalizacja masy ciała, ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego, rzucenie palenia) oraz stosowaniu dedykowanych leków ustalonych przez neurologa m.in. przeciwagregacyjnych i/lub przeciwkrzepliwych, statyn stabilizujących płytkę miażdżycową.
Trwają dyskusje na temat zasadności podawania leków rozszerzających naczynia i tym samym zwiększających przepływ krwi przez mózg np. pentoksyfiliny, winpocetyny, nicergoliny lub preparatów zawierających miłorząb japoński. Pozytywne opinie zyskały także leki o działaniu cytoprotekcyjnym (piracetam - memotropil, trimetazydyna - preductal), które zwiększają odporność komórek na niedotlenienie.
Okazuje się, że kinezyterapia czyli terapia ruchem jest formą leczenia przyczynowego najczęściej występujących łagodnych położeniowych zawrotów głowy. Fizjoterapeuta wykonuje określone sekwencje ruchów ciała pacjenta - manewry repozycyjne, które mają za zadanie przesunąć otolity z kanałów półkolistych z powrotem do łagiewki lub woreczka błędnika.
W najczęściej występującym wariancie, gdzie kamyczki znajdują się w kanale półkolistym tylnym zastosowanie znalazł manewr Epley?a (początkowo pacjent siedzi z głową skręconą w lewą stronę, następnie szybko kładzie się z głową zwisającą za leżankę, dalej powinien skręcić głowę w prawą stroną, by następnie skręcić ją jeszcze bardziej - wymaga to skręcenia także tułowia, na końcu może z powrotem usiąść) oraz manewr Semonta (pacjent siedzi z głową skręconą w prawą stronę, gwałtownie kładzie się na lewy bok, a następnie na prawy - głowa pozostaje w tej samej pozycji, na końcu pacjent może usiąść).
Manewrów tych nie należy stosować samodzielnie w domu, gdyż grozi to urazem szyi lub pleców. Manewry powinny być skuteczne po jednorazowym ich wykonaniu, pacjent może odczuwać jednak zawroty przez kolejne 4-5 dni.
