Małpia ospa - nowe zakażenia, przyczyny i leczenie

Czym jest małpia ospa i jakie są jej przyczyny? Nowe zakażenia wśród ludzi

Małpia ospa to tropikalna, zakaźna choroba wirusowa z grupy zoonoz, w której źródłem zakażenia jest przede wszystkim kontakt z zainfekowanym zwierzęciem. Znacznie rzadziej, w wyniku przedłużonego bezpośredniego kontaktu, dojść może do transmisji wirusa z człowieka na człowieka. Małpia ospa manifestuje się poprzez zmiany skórne o charakterze wysypki pęcherzowej, nigdy nie przebiega bezobjawowo.

Wbrew pozorom małpia ospa nie ma nic wspólnego z popularną chorobą wieku dziecięcego - ospą wietrzną. Bliżej jej do wywołującej w przeszłości postrach ospy prawdziwej, ma jednak na szczęście mniejszą zakaźność i śmiertelność. Przebieg choroby jest tu zazwyczaj łagodny, a chory zdrowieje w ciągu kilku tygodni.

Zakażenia małpią ospą u ludzi

Małpia ospa to choroba znana w świecie zwierząt od lat, głównie na obszarze Afryki zachodniej i środkowej - patogen wyizolowano pierwszy raz u małp w 1958 roku. Nie jest ona obca również wśród ludzkiej populacji - pierwszy przypadek potwierdzono w Republice Demokratycznej Konga w 1970 roku. Do tej pory co roku odnotowywano dziesiątki lub setki zakażeń, głównie wśród mieszkańców Afryki Subsaharyjskiej lub osób podróżujących w te tereny.

Pierwszą epidemię małpiej ospy odnotowano w 2003 roku na terenie Stanów Zjednoczonych. Wirus został zawleczony z Afryki podczas transportu piesków preriowych, kupowanych przez Amerykanów w charakterze domowych pupili. Co jakiś czas zgłaszano pojedyncze przypadki zachorowań na różnych kontynentach, jednak od maja 2022 roku zaobserwowano ich gwałtowny wzrost. Naukowców zaniepokoił fakt, że wielu nowych pacjentów nie podróżowało w ostatnim czasie do krajów afrykańskich ani nie miało kontaktu z osobami zakażonymi. Może to wskazywać na obecność jeszcze nieznanych łańcuchów przenoszenia wirusa.

Według ostatnich danych, do 4 sierpnia 2022 roku na całym świecie zarejestrowano 26 048 przypadków małpiej ospy wśród ludzi. Najwięcej zakażonych pochodzi z krajów europejskich, głównie Hiszpanii i Wielkiej Brytanii. W Polsce pierwszy przypadek potwierdzono 10 czerwca 2022 roku, aktualnie mamy 63 chorych.

W świetle ostatniego wzrostu ilości zakażeń, w Polsce prowadzony jest nadzór epidemiologiczny nad małpią ospą - każdy nowy przypadek musi być obowiązkowo zgłoszony przez personel medyczny do Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Osoby narażone na zachorowanie są odizolowane na okres 21 dni, osoby chore są leczone w odpowiednich szpitalach zakaźnych.

Małpia ospa - Jaki patogen ją wywołuje i jak można się zarazić?

Choroba wywołana jest przez wirusa ospy małpiej (monkeypox virus, MPXV) - wirusa DNA z rodziny Poxviridae z rodzaju Orthopoxvirus. Do tej grupy należą również: wirus ospy prawdziwej oraz wirus krowianki. Są to największe wirusy chorobotwórcze, który jako jedyne widoczne są w mikroskopie świetlnym.

Dwuniciowa struktura MPXV sprawia, że jest on bardziej stabilny niż jednoniciowy RNA wirus SARS-CoV-2, w związku z czym istnieje mniejsze ryzyko powstania ewentualnych mutacji. Ponadto naukowcy negują możliwość transformacji wirusa ospy małpiej do znacznie groźniejszego wirusa ospy prawdziwej, który został zwalczony w 1980 roku.

Nosicielami wirusa małpiej ospy są zwierzęta - głównie gryzonie np. wiewiórki, szczury, myszy czy popielice. Zarazić się można poprzez kontakt z krwią, śliną lub zmianami skórnymi zakażonych zwierząt. Ryzykowne jest również spożycie niedopieczonego mięsa.

Patogen rozprzestrzenia się również drogą kropelkową oraz przez kontakt bezpośredni z wydzielinami chorego człowieka np. śliną, nasieniem, śluzem pochwowym czy zawartością pęcherzy skórnych. Naukowcy odkryli także obecność DNA wirusa na powierzchniach i przedmiotach, które dotykali pacjenci, nie ustalono jednak znaczenia tego zjawiska w procesie epidemicznym.

Jak objawia się małpia ospa

Po około 7-14 dniach od zakażenia małpią ospą (średnio 12 dni) zaczynają pojawiać się pierwsze objawy. Początkowo obserwuje się nieswoiste objawy ogólne m.in.: wysoką gorączkę (powyżej 38,5 stopnia) z dreszczami, ogólne osłabienie i bóle stawowo-mięśniowe, silne bóle głowy, powiększenie węzłów chłonnych. Wystąpić może również zapalenie gardła, spojówek czy narządów płciowych.

Po 3-4 dniach ujawnia się wysypka, która początkowo obejmuje twarz, później rozprzestrzenia się na inne okolice ciała (w tym na dłonie i podeszwy stóp). Zmiany pojawiają się na powierzchni skóry nieowłosionej, owłosionej skóry głowy oraz na błonach śluzowych (np. jamy ustnej, genitaliów).

Wysypka zmienia się w czasie - początkowo przybiera postać plamek, które zmieniają się w grudki, później pęcherzyki wypełnione treścią surowiczą, następnie krosty wypełnione treścią ropną, które przysychając tworzą strupy. Po odpadnięciu strupa w miejscu zmiany pozostają przebarwienia i głębokie blizny, które jednak zanikają w ciągu 1-4 lat.

Zmiany skórne utrzymują się zazwyczaj około 2-4 tygodnie. Pacjent stanowi zagrożenie dla innych ludzi od momentu pojawienia się pierwszych objawów do momentu odpadnięcia strupów.

Powyższy obraz kliniczny małpiej ospy charakterystyczny jest dla zakażeń endemicznych, występujących w krajach afrykańskich. Ostatnio obserwowane przypadki lokalizujące się na innych kontynentach mogą mieć jednak inny przebieg. Należy się z tym liczyć podczas ewentualnej diagnostyki.

Małpia ospa - powikłania

W Europie obserwujemy wzrost zachorowań na zachodnioafrykański klad małpiej ospy, której przebieg jest zazwyczaj łagodny lub umiarkowany. Śmiertelność tej formy choroby szacuje się na około 3-6%. Śmiertelność środkowoafrykańskiej ospy małpiej występującej na obszarach dorzecza rzeki Kongo wynosi już około 10%.

Jak w przypadku każdej choroby infekcyjnej, przebieg małpiej ospy może zostać powikłany, przy czym najczęściej dochodzi do nadkażenia bakteryjnego zmian skórnych. Rzadziej wystąpić mogą stany septyczne, zapalenie płuc (co może doprowadzić do niewydolności oddechowej), zapalenie mózgu (co może doprowadzić do ubytków neurologicznych), infekcje rogówki (co może doprowadzić do utraty wzroku) i zaburzenia funkcji narządów wewnętrznych.

Najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby są dzieci, osoby z upośledzoną odpornością (np. przyjmujące leki immunosupresyjne, chore na AIDS) oraz kobiety ciężarne. Zachorowanie na małpią ospę w trakcie ciąży wiąże się z ryzykiem poronienia lub ospy wrodzonej u dziecka.

Małpia Ospa - diagnostyka różnicowa

Z uwagi na podobny obraz kliniczny chorób wysypkowych o charakterze pęcherzowym warto przybliżyć ich ogólną charakterystykę. Małpią ospę należy różnicować przede wszystkim z najpopularniejszą w naszym klimacie ospą wietrzną. Trzeba również wspomnieć o już zwalczonej, ale wciąż istotnej ospie prawdziwej.

Małpia ospa a ospa wietrzna

Wirusy wywołujące małpią ospę oraz ospę wietrzną należą do dwóch niespokrewnionych ze sobą rodzin - rodziny Herpesviridae oraz Poxviridae.

Ospa wietrzna dotyka zazwyczaj dzieci w wieku 5-9 lat, w odróżnieniu od ospy małpiej cechuje się wtedy łagodnym przebiegiem. Dorośli z kolei narażeni są na cięższy, często powikłany przebieg choroby.

Okres inkubacji wirusa ospy wietrznej trwa średnio 14 dni (w przypadku ospy małpiej około 12 dni), po czym pojawiają się objawy ogólne - gorączka do 39 stopni Celsjusza (w ospie małpiej temperatura osiąga wyższy poziom), ból głowy, złe samopoczucie. W ospie małpiej objawy te są podobne, aczkolwiek bardziej uciążliwe i nasilone, cechą odróżniającą jest również znaczne powiększenie węzłów chłonnych.

W obu chorobach po 2-3 dniach pojawia się transformująca pęcherzowa wysypka, która może obejmować skórę i błony śluzowe, jednak tylko w przebiegu małpiej ospy zmiany pojawiają się również na dłoniach i podeszwach stóp. Wysypka w ospie wietrznej ustępuje bez śladu w przeciągu tygodnia, ospa małpia trwa zazwyczaj 2-4 tygodnie i pozostawia po sobie głębokie blizny i przebarwienia.

Rozpoznanie ospy wietrznej stawia się na podstawie charakterystycznych objawów. Po wyzdrowieniu można ocenić również poziom swoistych przeciwciał IgG.

Przechorowanie ospy wietrznej daje dożywotnią odporność, jednak wirus do końca życia pozostaje uśpiony w komórkach zwojów nerwowych. W momencie zmniejszonej odporności organizmu może ulec reaktywacji i wywołać półpasiec. Przechorowanie lub szczepienie przeciwko ospie wietrznej nie zapewnia odporności przeciwko ospie małpiej.

Małpia ospa a ospa prawdziwa

Wirus ospy prawdziwej jest najbliższym kuzynem wirusa ospy małpiej, wykazują one zgodność genetyczną na poziomie 80%. Choroby mają też bardzo podobny przebieg kliniczny - po około 12 dniach inkubacji pojawiają się pierwsze objawy ogólne (wysoka gorączka, bóle głowy i mięśni, ogólne zmęczenie), a po kolejnych 2-3 dniach wielopostaciowa wysypka pęcherzowa.

Istnieją jednak subtelne różnice między ospą małpią i ospą prawdziwą. W przypadku ospy małpiej u ponad 90% pacjentów dochodzi do obwodowej limfadenopatii - powiększenia obwodowych węzłów chłonnych, podczas ospy prawdziwej węzły pozostawały normalnej wielkości lub powiększały się w mniejszym stopniu. W obu chorobach wysypka obejmuje całe ciało (włącznie z twarzą, dłońmi i podeszwami stóp), jednak w ospie małpiej jest ona mniej nasilona. Ospa prawdziwa cechowała się również większą zjadliwością (jedna osoba była zdolna zarazić 10-20 innych osób) oraz śmiertelnością (do 50%).

Do diagnostyki różnicowej ospy małpiej i ospy prawdziwej najbardziej użyteczne są metody genetyczne - RT PCR, dzięki którym możliwe jest wyizolowanie materiału genetycznego wirusa. W przypadku ospy prawdziwej w zakażonych komórkach nabłonka obecne są również ciałka wtrętowe (ciałka Guarnieriego), które ułatwiają rozpoznanie.

Osoby zaszczepione przeciwko ospie prawdziwej przed 1980 rokiem wykazują częściową odporność przeciwko ospie małpiej. Szczepionka zwiększa również szanse na łagodny przebieg choroby.

Małpia ospa - diagnostyka, leczenie i profilaktyka

Małpia ospa - diagnostyka

Diagnostykę małpiej ospy należy rozpocząć u wszystkich osób podejrzanych o zakażenie. Decyzję podejmuje lekarz na podstawie wywiadu uwzględniającego m.in. podróże zagraniczne oraz ewentualnych objawów.

W diagnostyce małpiej ospy rekomendowane są metody genetyczne - identyfikacja DNA wirusa w materiale biologicznym pobranym od pacjenta za pomocą testu RT-PCR. Materiałem do badań jest przede wszystkim wymaz lub zeskrobina ze zmiany skórnej. Pomocne mogą być również wymazy z jamy ustnej i gardła pacjenta lub krew pobrana na EDTA.

Ze względu na ryzyko uzyskania wyniku fałszywie dodatniego nie zaleca się wykonywania badań mających wykryć antygeny wirusa lub swoiste przeciwciała.

Małpia ospa - leczenie

Małpia ospa jest chorobą samoograniczającą się. Podstawowym postępowaniem u chorych jest wdrożenie leczenia mającego łagodzić objawy - podaje się leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe (np. paracetamol) oraz leki przeciwświądowe. By nie dopuścić do bakteryjnego nadkażenia zmian skórnych, stosuje się także miejscowe substancje odkażające (np. Octenisept). Należy zadbać również o prawidłowe odżywienie i nawodnienie pacjenta.

Skuteczne okazują się też leki przeciwwirusowe używane niegdyś do walki z ospą prawdziwą. Jedynym zarejestrowanym preparatem do leczenia ospy małpiej u ludzi jest Tecovirimat - lek blokujący białko otoczki wirusa p37, uniemożliwiający uwolnienie się drobnoustroju z zakażonej komórki i dalszą jego transmisję. Pomocne, jednak jeszcze niezarejestrowane są również cydofowir i brincydofowir - inhibitory wirusowej polimerazy DNA, uniemożliwiające dalszą replikację wirusa.

Potencjalnym sposobem leczenia małpiej ospy mogłaby być także immunoglobuliny skierowane przeciwko wirusowi krowianki.

W związku z wirusową etiologią choroby niewskazane jest tu używanie antybiotyków. Takie działanie celowe jest w przypadku bakteryjnego nadkażenia zmian skórnych.

Szczepienia przeciwko małpiej ospie

Nie stworzono dotychczas szczepionki przeciwko małpiej ospie. Jednakże z uwagi na podobną budowę wirusów po zastosowaniu szczepionki przeciwko ospie prawdziwej może rozwinąć się odporność krzyżowa przeciw ospie małpiej.

Istnieją 3 szczepionki skierowane przeciwko ospie prawdziwej, aktualnie nieużywane z powodu światowej eradykacji choroby, jednak ze względów bezpieczeństwa wciąż przechowywane. Najbardziej obiecującym preparatem, dopuszczonym do obrotu przez Europejską Agencję Lekową jest Imvanex (Imvamune, Jynneos). Produkt zawiera żywy, atenuowany (odzjadliwiony) wirus ospy krowiej (krowianki). Podaje się go podskórnie, dwukrotnie w odstępie co najmniej 28 dniowym. Pełny cykl szczepień zapewnia minimum 85% odporność przeciwko ospie małpiej. Szczepionka podana poekspozycyjnie (po kontakcie z wirusem) umożliwia łagodniejszy przebieg choroby.

Preparaty ACAM2000 oraz Aventis Pasteur (APSV) zawierają żywe, zdolne do replikacji wirusy ospy krowiej. Ze względów bezpieczeństwa nie są one rekomendowane.

Aktualnie WHO nie widzi konieczności wdrożenia szczepień populacyjnych. Rekomenduje się natomiast szczepienia pierścieniowe - uodpornione powinny zostać osoby z najbliższego otoczenia chorego na małpią ospę oraz personel medyczny pracujący z takimi pacjentami.

Małpia ospa - Jak chronić się przed zakażeniem?

By zapobiec zakażeniu małpią ospą, kluczowe jest unikanie kontaktów z osobami chorymi oraz osobami podejrzanymi o infekcję. Należy również unikać wspólnego stosowania ręczników czy bielizny pościelowej oraz wystrzegać się przypadkowych stosunków seksualnych - w takim przypadku zaleca się używanie prezerwatyw.

Należy często i dokładnie myć ręce wodą z mydłem, stosować płyny i żele dezynfekcyjne.

Podczas podróży należy unikać kontaktu z obcymi zwierzętami - nie głaskać ich, nie dać się lizać. Nie należy również spożywać mięsa nieznanego pochodzenia, zwłaszcza jeśli jest surowe lub niedostatecznie wypieczone.