Borelioza - charakterystyka, objawy i leczenie

Co to jest borelioza?

Borelioza, znana także pod nazwami choroba z Lyme lub krętkowica kleszczowa, jest chorobą wieloukładową wywołaną przez krętki z rodzaju Borrelia, które przenoszone są na człowieka za pośrednictwem kleszczy z rodzaju Ixodes.

Chorobę w Europie wywołują najczęściej krętki Borrelia garinii i Borrelia afzelii, rzadziej Borrelia burgdorferi (dominuje w Stanach Zjednoczonych).

Niewykryta i nieleczona borelioza może prowadzić do poważnych konsekwencji zdrowotnych spowodowanych przez rozprzestrzeniającą się infekcję.

Jak dochodzi do zakażenia?

Dzikie zwierzęta są naturalnymi nosicielami krętków z rodzaju Borrelia, które stanowią źródło zakażenia dla kleszczy. Bakterie te zostały również wykryte w organizmach komarów, pcheł, much i gzów, jednak nie odgrywają one istotnej roli w przenoszeniu infekcji na człowieka. 

Nie ma potwierdzonych przypadków zakażenia boreliozą poprzez przetoczenie preparatów krwi lub przez kontakt seksualny. Bezpośredni kontakt z chorym człowiekiem lub zakażonym zwierzęciem również nie stanowi źródła zakażenia chorobą.

Infekcja u człowieka występuje po ukłuciu i żerowaniu kleszcza w skórze. Krętki, będące przyczyną infekcji, przedostają się do skóry żywiciela wraz ze śliną żerującego kleszcza. Im dłużej ten pajęczak jest przytwierdzony i karmi się krwią, tym większe jest ryzyko zakażenia. Następnie krętki przenikają z krwią i chłonką do różnych narządów organizmu. 

Podobnie jak w przypadku innych chorób odzwierzęcych, istotnym czynnikiem zakażenia jest obecność chorobotwórczych mikroorganizmów w organizmie kleszcza. Oszacowano, że tylko niewielki odsetek tych zwierząt jest zakażonych krętkami z rodzaju Borrelia, dlatego nie ma sensu przeprowadzanie badania kleszcza w ramach diagnostyki boreliozy. Ponadto nawet obecność krętków w organizmie kleszcza nie gwarantuje zakażenia.

Większość infekcji krętkami może przebiegać bezobjawowo, ponieważ na wczesnym etapie organizm zazwyczaj samodzielnie radzi sobie ze zwalczaniem infekcji. Pozostawia to jedynie ślad w postaci swoistych przeciwciał. W Polsce, nawet u kilkunastu procent zdrowych osób, można wykryć obecność przeciwciał przeciwko krętkom, co sugeruje, że przeszły one infekcję i pokonały ją samodzielnie.

Jakie są czynniki ryzyka zakażenia?

Ryzyko zachorowania na boreliozę zależy od przebywania na obszarach, gdzie prawdopodobnie występują kleszcze. Żyją one najczęściej na obszarach zalesionych, krzewiastych lub trawiastych.

Prawdopodobieństwo zachorowania na boreliozę wzrasta również w przypadku ukąszenia kleszcza w delikatne obszary skóry, takie jak zgięcia, zwłaszcza gdy kontakt trwa dłużej niż 24-48 godzin. Drażnienie kleszcza, np. poprzez przypalanie, smarowanie alkoholem, tłuszczem lub próbę wyciśnięcia, dodatkowo potęguje ryzyko choroby.

Istotna jest również pora roku – ryzyko infekcji jest większe wiosną, latem i jesienią. Jednak kleszcze mogą być aktywne zawsze, także gdy temperatura jest powyżej zera.

Jakie są objawy choroby?

Ukąszenie kleszcza może manifestować się jako mały guzek na skórze, podobny do ukąszenia komara. Jednak samo ukąszenie nie oznacza, że osoba ma chorobę przenoszoną przez kleszcze. Wielu ludzi nie zauważa nawet ugryzienia przez kleszcza – ukąszenie pamięta tylko co trzeci pacjent.

Objawy boreliozy są zróżnicowane i często pojawiają się stopniowo. Etapy choroby mogą się nakładać, a niektórzy pacjenci nie mają typowych objawów wczesnego stadium.

Do objawów choroby zaliczamy:

• objawy ogólne – objawy grypopodobne  tj. gorączka, ból głowy, osłabienie;

• objawy skórne (zmiany skórne) – rumień wędrujący, chłoniak limfocytowy skóry, przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn;

• objawy ze strony narządu ruchu – zapalenie stawów, zapalenie mięśni;

• objawy ze strony układu nerwowego – limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie nerwów czaszkowych, zapalenie korzeni nerwowych i nerwów obwodowych, przewlekłe zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego lub przewlekła encefalomielopatia, polineuropatia obwodowa;

• objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego – zapalenie mięśnia sercowego.

Jak rozwija się choroba z Lyme?

Wyróżniamy 3 etapy choroby: stadium wczesne ograniczone, wczesne rozsiane (narządowe) oraz stadium późne.

Stadium wczesne ograniczone

Stadium wczesne ograniczone występuje po upływie kilku dni lub kilku tygodni po ukąszeniu kleszcza. Charakterystycznym objawem wczesnej postaci boreliozy jest rumień wędrujący. Jest to czerwona plamka, która szybko powiększa się na obwodzie, zazwyczaj ma ostre granice i wyraźne przejaśnienie w środku. Rumień jest bezbolesny i nie powoduje swędzenia. Co istotne, rumień niekoniecznie pojawia się w miejscu, w którym doszło do ugryzienia.

Dodatkowo, bezpośrednio po zakażeniu, mogą pojawić się objawy grypopodobne tj. gorączka, osłabienie, ból głowy, bóle mięśniowo-stawowe, powiększenie węzłów chłonnych oraz sztywność stawów.

Symptomy u osób nieleczonych ustępują w ciągu 4-12 tygodni, a kilka tygodni do kilku miesięcy później mogą pojawić się objawy stadium wczesnego rozsianego.

Stadium wczesne rozsiane (narządowe)

Stadium narządowe obejmuje boreliozowe zapalenie stawów z zajęciem najczęściej jednego lub kilku dużych stawów(kolanowy, skokowy, łokciowy) i może być jedyną manifestacją boreliozy. Może wystąpić także zapalenie mięśnia sercowego obejmujące zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz objawy neurologiczne (neuroborelioza) tj. porażenie nerwów czaszkowych - najczęściej nerwu twarzowego, porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych, zaburzenia czucia, czy objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (np. sztywność karku).

Przebieg w drugiej fazie choroby charakteryzuje się częstymi fluktuacjami nasilenia objawów oraz nawrotami. W większości przypadków objawy fazy ostrej ustępują samoistnie. Jednak u niektórych pacjentów łagodne dolegliwości mogą utrzymywać się przez kilka lat lub może dochodzić do rozwoju stadium późnego, które może być pierwszym objawem boreliozy nawet po kilku latach od zakażenia.

Stadium późne

W stadium późnym choroby dochodzi do trwałego uszkodzenia zaatakowanych narządów. Charakterystyczne objawy dotyczą głównie skóry (przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn), układu nerwowego (ból pleców promieniujący do kończyn dolnych , drętwienie rąk lub stóp, osłabienie mięśni twarzy) i układu ruchu.

Zazwyczaj objawy boreliozy nie obejmują wszystkich wymienionych wcześniej dolegliwości, a prawie 1/3 chorych zgłasza się do lekarza już w stadium wczesnym rozsianym lub późnym. Różne stadia choroby mogą się nakładać lub występować jednocześnie.

Kiedy należy zgłosić się do lekarza?

Większość osób dotkniętych boreliozą nie pamięta ugryzienia przez kleszcza, a jej objawy mogą być mylone z innymi schorzeniami.

Jeżeli zostałeś ukąszony przez kleszcza lub przebywałeś w obszarze ich występowania, bądź czujny na pojawienie się objawów. Jeśli wystąpią, jak najszybciej skonsultuj się z lekarzem. Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie boreliozy mogą poprawić rokowanie pacjenta.

Jak uniknąć zakażenia?

Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania chorobie z Lyme jest unikanie ukąszeń kleszczy podczas przebywania na świeżym powietrzu. Większość kleszczy przyczepia się do dolnych partii ciała, takich jak podudzia i stopy, podczas poruszania się po trawiastych, zalesionych obszarach. Po przyczepieniu się do ciała, zwierzęta często przemieszczają się w górę w celu znalezienia odpowiedniego miejsca do zakotwiczenia się w skórze.

Jeśli znajdujesz się lub planujesz przebywać w obszarze, gdzie istnieje wysokie prawdopodobieństwo obecności kleszczy, zastosuj się do poniższych wskazówek, aby zapewnić sobie ochronę:

• używaj środków odstraszających kleszcze – najlepsze są repelenty zawierające substancje chemiczne takie jak DEET, ikarydyna czy IR3535;

• noś ubrania w jasnych kolorach, które ułatwią zobaczenie kleszczy na Twoim ubraniu;

• unikaj butów z odkrytymi palcami lub sandałów;

• noś długie spodnie wpuszczone w skarpetki;

• obejrzyj całe ciało w poszukiwaniu kleszczy po powrocie do domu.

Jak prawidłowo usunąć kleszcza?

Kiedy zostaniemy ugryzieni przez kleszcza, to szybkie (do 24 godzin) i prawidłowe jego usunięcie znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania na choroby odkleszczowe. Użyj do tego pęsety - uchwyć pasożyta jak najbliżej skóry i ze stałą siłą pociągnij w górę. Miejsce po ukłuciu zdezynfekuj np. za pomocą spirytusu. Można również zakupić w aptece specjalne lasso do usuwania kleszczy, w łatwy i bezbolesny sposób.

Nie należy smarować kleszcza żadną substancją, aby nie zwiększać ryzyka zakażenia. Jeśli resztki pasożyta pozostały w skórze, zgłoś się do lekarza.

Zapobieganie choroby z Lyme - czy można zaszczepić się na boreliozę?

Warto także rozważyć szczepienie przeciwko KZM (kleszczowemu zapaleniu mózgu), szczególnie zalecane to jest osobom mieszkającym lub podróżującym do obszarów o wysokim ryzyku występowania wirusa KZM oraz tym, którzy spędzają czas pozamiejskimi obszarami.

Ryzyko zachorowania wynika z przebywania w regionach, gdzie obecne są kleszcze zakażone wirusem kleszczowego zapalenia mózgu.

Jakie badania wykorzystywane są w diagnozowaniu boreliozy?

Nie ma zaleceń wskazujących na konieczność przeprowadzania rutynowych badań po każdym ukąszeniu przez kleszcza.

Najrozsądniejszym postępowaniem jest jak najszybsze i odpowiednie usunięcie kleszcza, zdezynfekowanie miejsca ukąszenia, a następnie obserwacja skóry pod kątem ewentualnego wystąpienia rumienia wędrującego lub innych objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, dreszcze, bóle głowy itp.

W przypadku pojawienia się tych objawów, zalecane jest skonsultowanie się z lekarzem w celu wykonania odpowiednich badań i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Podstawowa metoda diagnostyczna polega na dwustopniowym badaniu przeciwciał za pomocą badań serologicznych(krwi). Przeciwciała IgM, skierowane przeciwko chorobotwórczym drobnoustrojom, mogą być wykrywane w surowicy krwi za pomocą testu ELISA.

W sytuacji, gdy wyniki badań serologicznych są dodatnie lub budzą wątpliwości, stosuje się potwierdzenie diagnozy za pomocą metody Western Blot, co pozwala zwiększyć swoistość diagnozy.

Swoiste przeciwciała klasy IgM pojawiają się we krwi około 3-4 tygodnie po zakażeniu i zanikają w ciągu 4-6 miesięcy. Natomiast swoiste przeciwciała klasy IgG są wykrywane później, po 6-8 tygodniach, i utrzymują się długo - do 10 lat od momentu zakażenia, nawet u pacjentów skutecznie leczonych antybiotykami.

Wynik badania serologicznego zależy od stadium choroby, czasu występowania objawów i ewentualnych terapii antybiotykowych. Dodatni wynik badania serologicznego bez współistniejących objawów klinicznych typowych dla boreliozy nie ma znaczenia diagnostycznego.

Stosuje się również badanie bakteriologiczne, które polega na wykrywaniu DNA bakterii z rodzaju Borrelia za pomocą metody PCR. Dzięki tej metodzie można zbadać obecność krętków w płynie mózgowo-rdzeniowym (wczesna neuroborelioza), płynie stawowym lub błonie maziowej (objawy stawowe). Jednakże takie badania nie są wykonywane rutynowo.

W przypadku podejrzenia chłoniaka limfocytowego skóry lub przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończynzaleca się wykonanie badania histologicznego.

Jak wygląda rozpoznanie boreliozy?

Aby rozpoznać boreliozę, musi być spełnione przynajmniej jedno z poniższych kryteriów:

1) rumień wędrujący (nie wymaga laboratoryjnego potwierdzenia zakażenia),

2) chłoniak limfocytowy skóry (dodatnie badania serologiczne i histologiczne),

3) przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (dodatnie badania serologiczne i histologiczne),

4) zapalenie stawów (dodatnie badania serologiczne),

5) objawy neuroboreliozy (dodatnie badanie serologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego),

6) zapalenie mięśnia sercowego (dodatnie badania serologiczne).

Stadium późne choroby można rozpoznać, jeżeli objawy utrzymują się przez przynajmniej 12 miesięcy. 

Jakie są metody leczenia?

Borelioza jest infekcją bakteryjną, którą można skutecznie leczyć za pomocą antybiotyków . Wskazane jest również leczenie wspomagające, np. niesteroidowe leki przeciwzapalne łagodzące objawy zapalenia stawów. Należy pamiętać, że samo ukąszenie kleszcza nie stanowi wskazań do włączenia leczenia.

W przypadku wczesnej boreliozy, gdy obecny jest rumień wędrujący, zaleca się stosowanie doksycykliny lub amoksycyliny przez okres 14-21 dni. Należy jednak pamiętać, że doksycyklina nie jest odpowiednia dla kobiet w ciąży, karmiących piersią oraz dla dzieci poniżej 8. roku życia. Alternatywnie można zastosować cefuroksym.

Lekiem pierwszego wyboru w leczeniu boreliozy układu nerwowego (neuroboreliozy) oraz zaburzeń przewodzenia serca jest dożylnie podawany ceftriakson. Przewlekła neuroborelioza, która dotyczy ośrodkowego układu nerwowego lub nerwów obwodowych, powinna być leczona dożylnie przez 14-28 dni. Pacjenci z blokiem przedsionkowo-komorowym III stopnia mogą czasami wymagać tymczasowej stymulacji rytmu serca, aż do samoistnego ustąpienia zaburzeń przewodzenia. Alternatywę dla ceftriaksonu stanowi dożylna penicylina krystaliczna.

Zapalenie stawów w wyniku boreliozy może być skutecznie leczone doksycykliną podawaną doustnie lub dożylnie przez 28 dni. Jednak u niektórych pacjentów, mimo właściwej antybiotykoterapii, może wystąpić przewlekłe zapalenie stawów, szczególnie u osób z predyspozycjami genetycznymi. W takich przypadkach wielokrotne kuracje antybiotykowe okazują się nieskuteczne, a złagodzenie objawów może być osiągnięte poprzez leczenie objawowe.

Zalecany maksymalny czas antybiotykoterapii to 28-30 dni. Skuteczność leczenia zależy głównie od wczesnego rozpoznania choroby.

Jakie mogą być powikłania boreliozy?

U niektórych osób z boreliozą występują objawy, które utrzymują się nawet po zakończeniu leczenia. Zaliczamy do nich m.in. zapalenie stawów, które rozpoczyna się w wyniku boreliozy i nie ustępuje, bóle w obrębie tułowia i kończyn, przewlekłe zmęczenie oraz trudności z pamięcią.

Długotrwałe problemy mogą wynikać z różnych czynników, takich jak niekompletne leczenie, ponowne zakażenieboreliozą, reakcja układu odpornościowego na fragmenty zabitych bakterii, działanie układu odpornościowego, które prowadzi do uszkodzenia zdrowych tkanek (znane jako autoimmunizacja) lub występowanie innych schorzeń niż borelioza stawów, które nie zostały zdiagnozowane.

Bibliografia

Serwis Mayo Clinic, [dostęp: 10.02.2023], [online], dostępny w internecie: 
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/lyme-disease/symptoms-causes/syc-20374651

Serwis Medycyna praktyczna, [dostęp: 11.08.2023], [online], dostępny w internecie:
https://www.mp.pl/pacjent/badania_zabiegi/277375,diagnostyka-boreliozy

Serwis Medycyna praktyczna, [dostęp: 07.06.2022], [online], dostępny w internecie: https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/158905,borelioza-zlyme

Serwis Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, [dostęp: 26.07.2023], [online], dostępny w internecie: https://pacjent.gov.pl/aktualnosc/gdy-ukasi-cie-kleszcz