Antykoncepcja a choroby autoimmunologiczne. Jakie metody mogą stosować obarczone chorobą pacjentki?

Czym są choroby autoimmunologiczne?

Geneza chorób autoimmunologicznych nie jest jednoznaczna – są one wypadkową różnych czynników takich jak środowiskowe (np. zanieczyszczenie powietrza), styl życia (palenie papierosów), infekcyjne (szczególnie zakażenia wirusowe) czy genetyczne.

U podłoża tych schorzeń leżą zaburzenia mechanizmu autotolerancji. W ich wyniku układ odpornościowy rozpoznaje własne tkanki i komórki jako obce i dąży do ich zniszczenia.

Istnieje duża dysproporcja w występowaniu chorób z autoagresji u obu płci – o wiele częściej dotykają one kobiet. Szacuje się, że nawet 60% pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi to przedstawicielki płci żeńskiej.

Dotychczas postawiono wiele hipotez tłumaczących to zjawisko. Jednym z najlepiej poznanych czynników sprzyjających wystąpieniu chorób z autoagresji są żeńskie hormony płciowe, których działanie wykracza poza układ rozrodczy. Modulują one układ odpornościowy poprzez receptory obecne na jego komórkach i grają ważną rolę w patofizjologii chorób autoimmunologicznych.

Według niektórych badań stosowanie popularnej hormonalnej antykoncepcji doustnej może nie tylko zwiększać ryzyko ich wystąpienia, ale też wpływać na te już istniejące.

Antykoncepcja w chorobie Hashimoto

Odpowiednio leczona choroba Hashimoto nie stanowi przeciwwskazania do stosowania hormonalnych leków antykoncepcyjnych . Warto zwrócić uwagę na fakt, że preparaty zawierające estrogeny mogą mieć wpływ na pracę tarczycy, jednak najczęściej nie jest on znaczący.

Tabletki zawierające estrogeny mogą zwiększać stężenie globuliny wiążącej tyroksynę (TGB), co w rezultacie obniżać poziom wolnej tyroksyny (T4) we krwi, jednak jest to w dużej mierze kwestia indywidualna organizmu.

Pacjentkom, obciążonym zaburzeniami funkcji tarczycy, chcącym stosować regularne metody antykoncepcji zaleca się monitorowanie poziomów hormonów. Lewotyroksyna wykorzystywana w leczeniu choroby Hashimoto nie oddziałuje negatywnie na antykoncepcję, stąd pacjentki nie powinny obawiać się obniżenia jej skuteczności.

U kobiet stosujących środki antykoncepcyjne zawierające estrogeny lub u kobiet po menopauzie (stosujących hormonalną terapię zastępczą) zapotrzebowanie na lewotyroksynę może być zwiększone. Wówczas należy zwiększyć dawkę hormonów przyjmowanych w postaci tabletek.

Antykoncepcja a choroby reumatologiczne

U pacjentek obciążonych chorobami reumatologicznymi niezwykle ważne jest zaplanowanie ewentualnej ciąży, edukacja na temat skutecznych i bezpiecznych metod antykoncepcji oraz ich indywidualny dobór.

Schorzenia reumatologiczne są często leczone przy pomocy silnie teratogennych substancji. Oznacza to, że stanowią one niebezpieczeństwo dla płodu, skutkując poważnymi powikłaniami, wliczając wady rozwojowe, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, a nawet jego obumarcie.

Przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę jest również wysoka aktywność choroby podstawowej, czyli okres charakteryzujący się dużym natężeniem jej objawów.

Toczeń rumieniowaty układowy

Jedną z najbardziej znanych jednostek chorobowych należących do chorób autoimmunologicznych jest toczeń rumieniowaty układowy (SLE). U podłoża choroby leżą zaburzenia układu immunologicznego prowadzące do przewlekłych procesów zapalnych w wielu tkankach organizmu.

Największa zapadalność na tę chorobę dotyczy kobiet w wieku prokreacyjnym, a stosunek zapadalności kobiet do mężczyzn w tej grupie wiekowej wynosi nawet 15:1, co wskazuje na udział hormonów płciowych w patofizjologii tej choroby.

Toczeń może objawiać się na różne sposoby, często usypiając czujność pacjentek oraz lekarzy. Choroba może przebiegać zarówno z objawami ogólnoustrojowymi, jak i ograniczać się do jednego układu bądź narządu. Do najczęstszych manifestacji choroby należy toczeń skórny, nefropatia toczniowa, toczeń neuropsychiatryczny, a także zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym.

Pacjentki obciążone toczniem powinny być edukowane na temat metod planowania rodziny. Zaleca się, aby pacjentki stosowały indywidualnie dostosowaną antykoncepcję w celu zapobieżenia ciąży. Dotyczy to szczególnie pacjentek w fazie wysokiej aktywności choroby oraz przyjmujących leki o potencjale teratogennym.

U kobiet chorujących na toczeń można zastosować wkładkę wewnątrzmaciczną (IUD). Wkładki z jonami miedzi są akceptowalne u każdej pacjentki obciążonej SLE, natomiast wkładki zawierające lewonorgestrel są dopuszczalne u pacjentek, u których zalety ich stosowania przewyższają ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych.

Należy pamiętać, że stosowanie IUD u pacjentek poddanych leczeniu immunosupresyjnym może wiązać się z podwyższonym ryzykiem infekcji w obrębie miednicy mniejszej.

U pacjentek z SLE stosowanie złożonej doustnej antykoncepcji hormonalnej zawierającej estrogeny jest przeciwwskazane. Wyjątkiem są pacjentki z nieaktywną chorobą, bez obecności przeciwciał antyfosfolipidowych oraz bez incydentów zakrzepowo-zatorowych w wywiadzie.

Preparaty zawierające wyłącznie gestageny nie są bezwzględnie przeciwwskazane, ale ich stosowanie powinno zostać omówione z lekarzem prowadzącym, który określi indywidualny bilans korzyści i ryzyka.

Ciąża u tych pacjentek powinna być zaplanowana w okresie niskiej aktywności choroby. Pacjentki powinny także stosować mechaniczne metody antykoncepcyjne np. prezerwatywa męska oraz środki plemnikobójcze.

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy (APS) jest chorobą autoimmunologiczną wymagającą szczególnej ostrożności. Choroba objawia się nawracającymi niepowodzeniami położniczymi (samoistne poronienia o niewyjaśnionej przyczynie, przedwczesny poród w związku ze stanem przedrzucawkowym, obumarcie morfologicznie prawidłowego płodu), epizodami zakrzepicy żylnej bądź tętniczej.

U pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym bezwzględnie przeciwwskazane są wszelkie metody antykoncepcji zawierające w swoim składzie estrogeny – jest to spowodowane niezwykle wysokim ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Dozwolone do stosowania są natomiast:

• środki zawierające jedynie gestageny np.:

  • minipill,

  • zastrzyki antykoncepcyjne,

• bariery mechaniczne np. prezerwatywa męska

• wkładki domaciczne z jonami miedzi.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Pacjentki obciążone reumatoidalnym zapaleniem stawów mogą stosować każdą metodę zapobiegania ciąży. Przeciwwskazania do stosowania tabletek antykoncepcyjnych w tej grupie chorych są takie same jak u kobiet zdrowych.

Antykoncepcja a choroby zapalne jelit

Choroby zapalne jelit, takie jak choroba Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejące zapalenie jelita grubego, związane są z zaburzeniami wchłaniania, co może znacząco obniżać skuteczność stosowanej antykoncepcji doustnej. Dotykają one głównie młodych ludzi.

Problemy z wchłanianiem środków dotyczą głównie pacjentek obciążonych chorobą Crohna. Najlepszą opcją dla tych pacjentek są wkładki wewnątrzmaciczne z jonami miedzi lub gestagenami.

Pacjentki obciążone wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego o lekkim przebiegu mogą stosować tabletki antykoncepcyjne.

Upośledzenie wchłaniania dotyczy szczególnie chorych po rozległej resekcji jelita. Pacjentki te są obciążone wyższym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym – przebyty niedawno zabieg operacyjny, unieruchomienie, aktywna choroba są przeciwwskazaniem do stosowania antykoncepcji dwuskładnikowej.

Według aktualnych doniesień naukowych nie ma wystarczających danych mówiących jakoby stosowanie antykoncepcji hormonalnej zwiększało ryzyko zaostrzeń chorób zapalnych jelit lub częstości zachorowań.

Antykoncepcja a cukrzyca typu 1

W cukrzycy typu 1 planowanie macierzyństwa jest niezwykle ważne ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Ciąża powikłana cukrzycą zwiększa ryzyko wad wrodzonych. Świadoma antykoncepcja pozwala na uniknięcie nie tylko niechcianej ciąży, ale także groźnych powikłań zarówno dla kobiety, jak i dla płodu.

Cukrzyca sama w sobie nie stanowi przeciwwskazania do stosowania antykoncepcji hormonalnej. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego antykoncepcja dwuskładnikowa może być stosowana u kobiet poniżej 35. roku życia, bez powikłań cukrzycy.

U pacjentek z cukrzycą trwającą ponad 20 lat lub obciążonych jej powikłaniami, takimi jak nefropatia, retinopatia, nadciśnienie tętnicze lub neuropatia, należy zastosować inną metodę antykoncepcji - IUD lub preparaty jednoskładnikowe zawierające gestageny.

Antykoncepcja a stwardnienie rozsiane

Kobiety obciążone stwardnieniem rozsianym (SM) mogą stosować niemalże każdą dostępną metodę zapobiegania niechcianej ciąży. Doustne środki antykoncepcyjne nie wpływają na przebieg choroby. Należy jednak pamiętać, że tak jak u innych pacjentek, niektóre leki równocześnie przyjmowane przez chorą mogą obniżać skuteczność antykoncepcji.

O ile nie istnieją jednoznaczne przeciwwskazania do stosowania tabletek oraz systemów wewnątrzmacicznych z hormonami, niektóre objawy choroby mogą ograniczać możliwość korzystania z tych metod. Jeśli SM prowadzi do ograniczenia aktywności u pacjentki, złożone preparaty hormonalne mogą być przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko zakrzepowo-zatorowe.

Leki kontrolujące objawy choroby takie jak karbamazepina, fenytoina czy wyciąg z ziela dziurawca mogą wchodzić w interakcje ze środkami antykoncepcyjnymi, obniżając ich skuteczność. Pacjentki z SM powinny skorzystać z porady lekarza ginekologa celem dobrania odpowiedniej metody stałej antykoncepcji.

Podsumowanie

Pacjentki obciążone chorobami autoimmunologicznymi powinny mieć dostęp do wyczerpujących informacji dotyczących bezpiecznych i skutecznych metod planowania ciąży. Należy zwrócić uwagę na to, że nie każda metoda antykoncepcji będzie odpowiednia dla pacjentki dotkniętej daną chorobą autoimmunologiczną.

Ważnymi warunkami może być aktywność choroby z autoagresji, jej zaawansowanie, a także leki stosowane w celu kontrolowania jej objawów.

Największym ryzykiem obarczone są preparaty złożone zawierające estrogeny, które znacząco zwiększają ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych.

Najbezpieczniejszą metodą oraz najskuteczniejszą pozostają wkładki wewnątrzmaciczne zawierające jony miedzi.

Bibliografia

Jach, R., Rajtar-Ciosek, A., Basta, T., Matyszkiewicz, A. (2016). Antykoncepcja hormonalna w wybranych chorobach autoimmunologicznych. Przegląd Lekarski, 4, 238-240.

Marek M. (2017) Wybór metody antykoncepcji u kobiet z chorobami reumatycznymi. Varia Medica; 1(1), s. 87–91.

Karowicz-Bilińska, A., Nowak-Markwitz, E., Oszukowski, P., Opala, T., Spaczyński, M., & Wilegoś, M. (2014). Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej. Ginekologia Polska, 85, 234–239.