Hormonalne metody antykoncepcji dla kobiet

Tabletki antykoncepcyjne zawierające gestageny i estrogeny są najczęstszą i jedną z najskuteczniejszych metod antykoncepcji (wskaźnik Pearla 0,1). Preparaty te mają także inne pozytywne działania: zmniejszają częstotliwość endometriozy, ciąży pozamacicznej, raka błony śluzowej macicy i jelita grubego. Regulują cykl miesięczny, zmniejszają objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego, dolegliwości bólowe oraz intensywność i długość miesiączki, zmniejszają objawy związane z nadmiarem androgenów (trądzik, nadmierne owłosienie), zwiększają gęstość mineralną kości. 

Na rynku dostępne są preparaty jednofazowe (Belara, Atyvia Daily), gdzie stężenie hormonów jest stałe przez cały okres stosowania oraz dwufazowe i trójfazowe (Qlaira) gdzie stężenia hormonów zmieniają się w zależności od momentu cyklu miesiączkowego. Tabletki najczęściej przyjmuje się w schemacie 21 + 7 (przez 21 dni stosuje się tabletki z substancjami czynnymi, później następuje 7 dni przerwy lub  stosowania placebo) oraz 24 + 4. Leki te należy przyjmować regularnie, codziennie, o podobnych porach, dopuszczalne jest maksymalnie 12 godzinne opóźnienie. Krwawienie z odstawienia jest zazwyczaj skąpe, bezbolesne i trwa 3-4 dni, pojawia się zazwyczaj 1-2 dni po zakończeniu przyjmowania tabletek zawierających substancje czynne. 

Decyzja o rozpoczęciu terapii za pomocą dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych powinna zostać podjęta po badaniu przez ginekologa (badanie ginekologiczne, cytologia, USG dopochwowe, badanie piersi, pomiar ciśnienia) oraz analizie czynników ryzyka zakrzepowo - zatorowego. Podczas leczenia wymagana jest regularna konsultacja ginekologiczna.

Najczęstsze działania niepożądane dwuskładnikowej antykoncepcji obejmują:  zaburzenia nastroju (w tym depresję), obniżenie libido, wzrost masy ciała, obrzęki, nudności, zaparcia, bóle głowy, tkliwość piersi, zaburzenia miesiączkowania. Leki zwiększają ryzyko kamicy pęcherzyka żółciowego, wzrostu ciśnienia tętniczego i glukozy we krwi oraz zaburzeń gospodarki lipidowej. 

Wszystkie te metaboliczne działania niepożądane sprzyjają tętniczym zaburzeniom zakrzepowo - zatorowym: zawał (szczególnie u palaczek  >35 r.ż.), udar lub przemijający epizod niedokrwienny. Stosowanie dwuskładnikowych preparatów antykoncepcyjnych niesie za sobą także ryzyko żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej (zatorowości płucnej, zakrzepicy żył kończyn dolnych), jednak liczba kobiet, których dotknie to powikłanie jest wciąż mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym. Przy długotrwałym stosowaniu zwiększone jest ryzyko rozwoju raka szyjki macicy, raka piersi oraz łagodnych nowotworów wątroby (gruczolaki). 

Jedynym dostępnym antykoncepcyjnym systemem transdermalnym jest Evra. Estrogeny i gestageny w nim zawarte zamiast obciążać żołądek i wątrobę przenikają do krwiobiegu przez skórę. Niestety, w związku z tym grubsza warstwa tkanki tłuszczowej u kobiet ważących >90 kg może zmniejszać skuteczność antykoncepcyjną preparatu. Działania niepożądane, środki ostrożności oraz przeciwwskazania do stosowania plastrów są identyczne jak w przypadku doustnych dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych. 

Plaster należy przykleić na suchą, czystą i niepodrażnioną skórę z wyłączeniem piersi i genitaliów,  w miejscu gdzie odzież nie będzie ocierała się o plaster. Zaleca się unikania stosowania tłustych substancji w okolicy plastra, ponieważ zmniejsza to jego przyczepność, a każda utrata kontaktu ze skórą, która trwa dłużej niż 12 godzin może zmniejszać skuteczność ochrony przed ciążą. Każdego ranka i po każdej aktywności fizycznej należy sprawdzać czy plaster nie odkleił się od skóry, co może być uciążliwe przy długotrwałym stosowaniu. 

Jednorazowo przykleja się jeden plaster, który można stosować przez 7 dni. Po zużyciu wszystkich 3 sztuk z opakowania następuje tydzień przerwy. W tym czasie, po 1-2 dniach powinno pojawić się skąpe krwawienie z odstawienia trwające 3-4 dni.

Pierścienie dopochwowe także uwalniają estrogeny i gestageny z pominięciem przewodu pokarmowego. Działania niepożądane, środki ostrożności oraz przeciwwskazania związane z ich użytkowaniem są identyczne jak w przypadku doustnych dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych. 

Przezroczysty i bezbarwny pierścień kobieta zakłada samodzielnie. W tym celu należy przybrać wygodną pozycję np. unieść jedną nogą, przykucnąć lub położyć się, ścisnąć krążek i umieścić go w pochwie tak, by nie przeszkadzał. Ring powinien pozostać w ciele przez 3 tygodnie. Usuwa się go z pochwy samodzielnie, tego samego dnia tygodnia i o podobnej porze, w którym był zakładany. Następny tydzień jest czasem przerwy od stosowania systemu. Krwawienie z odstawienia powinno pojawić się po 1-2 dniach od usunięcia pierścienia. 

Jednym z największych ograniczeń w stosowaniu takiej metody antykoncepcji jest konieczność częstego kontrolowania czy pierścień znajduje się w odpowiedniej pozycji, zwłaszcza przed i po stosunku. Skuteczność antykoncepcyjna może ulec osłabieniu jeśli ring wysunął się z pochwy na dłużej niż 3 godziny. 

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania barierowych środków antykoncepcyjnych dla kobiet tj. diafragma, kapturek naszyjkowy czy prezerwatywa dla kobiet. Pierścień może utrudniać prawidłowe umieszczenie tych środków ochrony i zmniejszać ich skuteczność. Na bezpieczeństwo i skuteczność antykoncepcji nie ma wpływu stosowanie globulek przeciwgrzybiczych i środków plemnikobójczych. Także używanie tamponów jest bezpieczne, jedyne ryzyko wiąże się z przypadkowym wysunięciem systemu terapeutycznego podczas usuwania środka higienicznego.

Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne (mini pills) swoje działanie zawdzięczają wyłącznie gestagenom. Leki te przyjmuje się w systemie ciągłym, tzn. wszystkie tabletki zawierają niezmienną ilość hormonów, nie przewiduje się przerw pomiędzy kolejnymi blistrami, nie obserwuje się krwawienia z odstawienia. Tabletki należy przyjmować codziennie, o podobnej porze, dopuszczalne jest jedynie 3 godzinne opóźnienie.

Gestageny chronią przed zajściem w ciążę poprzez zagęszczenie śluzu szyjkowego oraz wpływ na endometrium, ale nie zawsze prowadzą do zahamowania owulacji. To powoduje, że podczas terapii może pojawić się nieregularne krwawienie i plamienie z dróg rodnych. Do innych częstych działań niepożądanych zaliczamy także tkliwość piersi, zmiany skórne, bóle głowy, nudności, zwiększenie łaknienia i masy ciała, zmniejszenie libido, spadki nastroju. W odróżnieniu od dwuskładnikowych preparatów ryzyko zakrzepowo- zatorowe jest tu znacznie mniejsze.

Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do stosowania tych preparatów są: ciąża, niezdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych, aktywna żylna choroba zakrzepowo- zatorowa (zatorowość płucna, zakrzepica żył kończyn dolnych), choroba niedokrwienna serca, udar mózgu w wywiadzie, ciężka choroba wątroby, aktualne lub w przeszłości nowotwory hormonozależne. 

Jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne cechują się większą wartością wskaźnika Pearla (0,5) niż dwuskładnikowe preparaty (0,1), tzn. są mniej skuteczne. Z drugiej strony mogą stosować je kobiety, które zostały zdyskwalifikowane z możliwości przyjmowania dwuskładnikowych leków tj. podczas karmienia piersią, panie >35 r.ż, palące papierosy, cierpiące na nadciśnienie tętnicze, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), migrenę, dyslipidemię lub cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi.

Iniekcje domięśniowe roztworu zawierającego wyłącznie gestagen są dosyć tanią i skuteczną metodą antykoncepcyjną (wskaźnik Pearla- 0,3). Zastrzyk zapewnia ochronę przed ciążą na 3 miesiące, po 90 dniach należy ponowić iniekcję. Największą wadą tego produktu jest jego trudna odwracalność, po zaprzestaniu przyjmowania leku płodność może wracać przez kilka- kilkanaście kolejnych miesięcy. 

Podczas trwania ochrony antykoncepcyjnej nie występuje krwawienie z odstawienia, jednak może zdarzyć się nieregularne krwawienie lub plamienie z pochwy. Działania niepożądane, przeciwwskazania i środki ostrożności przy stosowaniu tej metody antykoncepcji są identyczne jak w przypadku jednoskładnikowych tabletek. Iniekcje mogą stosować panie karmiące piersią, >35 r.ż, palące papierosy, cierpiące na nadciśnienie tętnicze, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), migrenę, dyslipidemię lub cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi.

Jest to stosunkowo młoda i mało popularna metoda antykoncepcji, ale istnieją szanse, że dzięki swoim zaletom szybko podbije rynek. Zapewnia ona długotrwałą ochronę przed ciążą i nie wymaga jakiegokolwiek wkładu własnego. Ponadto charakteryzuje się najniższym wskaźnikiem Pearla spośród wszystkich dostępnych metod antykoncepcji - 0,05. Największą wadą tej metody jest jej duży jednorazowy koszt.

Implant ma postać 4 cm drucika, który ginekolog umieszcza pod skórą w okolicy bicepsa. Jest to zabieg bezkrwawy i bezbolesny, a ciało obce jest prawie niewidoczne, choć można je wyczuć. Produkt uwalnia hormony z grupy gestagenów zapewniając ochronę antykoncepcyjną nawet przez 3 lata, choć trzeba pamiętać, że u kobiet otyłych konieczne może być wcześniejsze jego usunięcie. Implant można wyjąć w każdej chwili, a płodność wraca zazwyczaj w ciągu kilku dni. 

Przeciwwskazania, działania niepożądane i środki ostrożności przy stosowaniu tej metody antykoncepcji są identyczne jak w przypadku jednoskładnikowych tabletek. Mogą stosować je panie karmiące piersią, >35 r.ż, palące papierosy, cierpiące na nadciśnienie tętnicze, toczeń rumieniowaty układowy (SLE), migrenę, dyslipidemię lub cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi. Jeśli na implant zdecyduje się kobieta karmiąca piersią, ważne jest by od porodu minęło co najmniej 6 tygodni. Hormony nie wpływają na jakość kobiecego mleka, ale zalecane jest by uważnie obserwować rozwój i przyrost masy ciała niemowlęcia.

Wkładka wewnątrzmaciczna jest elastycznym przedmiotem w kształcie litery T lub S, który ginekolog wsuwa za pomocą aplikatora do jamy macicy. Implantacja wkładki powinna odbyć się podczas miesiączki, trwa kilkanaście minut i nie wymaga znieczulenia. Lekarz po wykluczeniu ciąży i zmian organicznych zniekształcających macicę implantuje spiralę, po czym odcina nitki pozostawiając widoczne 1,5- 2cm, za które będzie mógł złapać podczas usuwania produktu. Sznureczki można wyczuć wkładając dwa palce do pochwy, jednak nie powodują ona dyskomfortu w codziennym funkcjonowaniu czy współżyciu. 

Ta metoda antykoncepcji naraża pacjentkę na dosyć wysokie jednorazowe koszty, ale ma charakter długotrwały, spiralę należy wymieniać co 3- 5 lat. Po usunięciu wkładki można zaimplementować kolejną na ten samej wizycie, jednak zalecane jest 1-2 miesięcy przerwy. Wkładkę można usunąć w każdym momencie, jednak ważne jest by przez 2-3 dni przed powstrzymać się od współżycia. Powrót płodności przebiega w ciągu miesiąca. 

Ciało obce wywołuje jałowy stan zapalny, co stwarza niekorzystne warunki do przeżycia komórek rozrodczych. Tradycyjna wkładka nie ma działania hormonalnego, wydziela wyłącznie jony miedzi. Te hamują przemiany błony śluzowej macicy i zmniejszają przeżycie plemników. Jest to metoda najmniej skuteczna ze wszystkich hormonalnych metod antykoncepcji (wskaźnik Pearla - 0,8). Wkładka z lewonogestrelem jest produktem nowszej generacji, gestageny dodatkowo zagęszczają śluz szyjkowy oraz mają wpływ na błonę śluzową macicy. Ponadto zmniejsza dolegliwości bólowe i nasilenie krwawienia w stanach tj. endometrioza i mięśniaki macicy. Metoda ta ma dużą skuteczność (wskaźnik Pearla - 0,2). 

Zabieg jest bezpieczny, jednak istnieje ryzyko przebicia ściany macicy. Wkładka może się też przemieścić lub wysunąć, dlatego konieczna jest regularna kontrola jej położenia za pomocą USG. Działania niepożądane obejmują zmiany nastroju, osłabienie libido, zmiany skórne, wzrost masy ciała, bóle głowy. Istnieje niewielkie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej. Wkładki zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej oraz zapalenia narządów miednicy mniejszej. 

Podczas używania wkładki miedzianej pacjentka ma naturalne krwawienia miesięczne, jednak istnieje szansa, że zwiększy się ich intensywność i czas trwania. W przypadku wkładki z lewnogestrelem obecność krwawienia zależy od stężenia hormonów (niskie dawki, zalecane u kobiet, które nie rodziły, nie hamują miesiączki, wyższe dawki niemal całkowicie ją zatrzymują).

Wkładka przeciwwskazana jest w ciąży i w okresie <4 tyg po porodzie, przy ciążowej chorobie trofoblastycznej, nowotworach szyjki macicy, endometrium, jajnika, przy zniekształceniach macicy (wrodzonych lub nabytych), podczas zapalenia narządów miednicy mniejszej lub ropnego zapalenia szyjki macicy, przy niezdiagnozowanych krwawieniach z dróg rodnych oraz jeśli pacjentka jest uczulona na miedź.