Czy ZUS ma wgląd do recept?

Czym jest ZUS?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych to państwowa instytucja, która gromadzi składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne od obywateli oraz decyduje o przyznawaniu różnych świadczeń pieniężnych takich jak emerytury, renty, zasiłki chorobowe czy macierzyńskie, zgodnie z przepisami prawa.

Instytucja została założona w 1934 roku przez prezydenta Ignacego Mościckiego poprzez połączenie pięciu państwowych izb ubezpieczeniowych. ZUS obsługuje obecnie około 24 miliony klientów, a środki Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, którymi dysponuje ZUS, stanowią około połowy zasobów pieniężnych państwa. Jednakże, Zakład nie ma władzy do samodzielnego ustalania wysokości składek ani świadczeń, ponieważ to decyzja parlamentu.

Czy ZUS widzi recepty pacjenta?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie ma wglądu do recept . Recepty chronione są tajemnicą zawodową i przysługuje im ochrona zgodnie z przepisami prawa. Również informacje na temat stanu zdrowia pacjenta, wyniki badań i diagnozy objęte są tajemnicą medyczną i nie mogą być ujawniane bez zgody pacjenta lub na podstawie wyroku sądu.

ZUS może jedynie otrzymać informacje o tym, czy dana osoba otrzymuje zwolnienie lekarskie, a także określone informacje medyczne w celu ustalenia prawa do świadczeń zdrowotnych lub zasiłków chorobowych.

Czy ZUS może mieć dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta?

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie wymienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych jako podmiotu, który ma dostęp do dokumentacji medycznej. Jednakże, ustawowo wskazano organy i podmioty uprawnione do uzyskania dokumentacji medycznej.

Art. 26 ust. 3 pkt 2 u.p.p. wskazuje, że dokumentację medyczną można udostępniać organom władzy publicznej w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań, w tym nadzoru i kontroli.

ZUS jest organem władzy publicznej, gdy chodzi o upoważnianie lekarzy do wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy (art. 54 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa) i kontrolowanie prawidłowości tych zaświadczeń (art. 59 ust. 1 tej samej ustawy). Z tego powodu, w zakresie kontroli prawidłowości wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy, ZUS ma prawo uzyskać dokumentację medyczną.

W ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wskazano zasady, na których należy udostępniać dokumentację medyczną ZUS-owi w ramach procedury kontroli prawidłowości wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy.

Lekarz orzecznik ZUS ma prawo zażądać od lekarza, który wystawił zaświadczenie lekarskie, udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej pacjenta lub wyjaśnień i informacji na jej temat (art. 59 ust. 3). Pacjent jest zobowiązany udostępnić swoją dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie (art. 59 ust. 4). Jednakże, lekarz lub podmiot leczniczy ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej jedynie lekarzowi orzecznikowi ZUS. Oznacza to, że nie można udostępnić dokumentacji medycznej bezpośrednio ZUS-owi, a jedynie lekarzowi, który w imieniu ZUS-u kontroluje jej prawidłowość.

Warto pamiętać, że udostępniona dokumentacja medyczna powinna dotyczyć tylko konkretnego fragmentu (np. określonej wizyty), który odnosi się do wydanego zaświadczenia o niezdolności do pracy. ZUS ma także prawo uzyskać dokumentację medyczną w związku z prowadzonym postępowaniem przez organ rentowy ZUS (art. 26 ust. 3 pkt 5 u.p.p.).

Kiedy ZUS sprawdza chorego?

ZUS sprawdza chorego w przypadku, gdy lekarz wystawił zaświadczenie o niezdolności do pracy i pacjent otrzymuje zasiłek chorobowy lub inną formę świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia społecznego. W takim przypadku, ZUS ma prawo do przeprowadzenia kontroli prawidłowości wystawienia zaświadczenia lekarskiego, w tym także wizyty kontrolnej u chorego.

Kontrola taka ma na celu potwierdzenie faktycznej niezdolności do pracy chorego, aby uniknąć nieprawidłowych wypłat świadczeń chorobowych. W ramach kontroli ZUS może żądać udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta i przeprowadzić badanie lekarskie. Ponadto, w przypadku wątpliwości, co do stanu zdrowia chorego, ZUS może skierować go na dodatkowe badania lekarskie.

Warto jednak podkreślić, że kontrola taka nie jest standardową procedurą w przypadku każdej osoby pobierającej zasiłek chorobowy lub inne świadczenie z ubezpieczenia społecznego. ZUS przeprowadza kontrole wybiórczo, na podstawie analizy danych, na przykład w przypadku wystąpienia podejrzeń o nieprawidłowości w wystawianiu zaświadczeń lekarskich.

Z tego powodu nie wszystkie osoby będące na zwolnieniu lekarskim i korzystające z zasiłku chorobowego powinny się spodziewać takiej kontroli. Czasami zakład pracy lub pracodawca zwraca się z prośbą do ZUS-u o sprawdzenie słuszności zwolnień lekarskich. Jest to jednak sytuacja, w której pracownik zazwyczaj wykorzystuje chorobę w celu wystawiania przez lekarza wielokrotnych zwolnień lekarskich, by móc korzystać z zasiłku chorobowego.

Jak wygląda kontrola zwolnienia przez ZUS?

Kontrola poprawności wykorzystywania zwolnienia lekarskiego z powodu choroby ma na celu sprawdzenie, czy pracownik nie wykonuje pracy zarobkowej w czasie trwania zwolnienia lub czy nie wykorzystuje go w sposób sprzeczny z jego celem.

W przypadku, gdy zwolnienie zostało wystawione z powodu potrzeby sprawowania opieki nad chorym dzieckiem lub członkiem rodziny, kontrola musi również ustalić, czy poza pracownikiem nie ma innych domowników, którzy mogliby zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny (wyjątkiem jest opieka nad dzieckiem w wieku do 2 lat).

Co się dzieje jeśli chory nie będzie w domu w czasie kontroli?

Jeśli pracodawca przeprowadza kontrolę w miejscu zamieszkania lub pobytu pracownika, a ten jest nieobecny, to kontrola powinna zostać powtórzona, a przyczyny nieobecności wyjaśnione. Jeśli pracownik poda uzasadnione powody swojej nieobecności, na przykład wizytę u lekarza, nie można uznać, że zwolnienie lekarskie od pracy było nieprawidłowo wykorzystywane.

Na każdym zwolnieniu lekarz zaznacza czy chora osoba może chodzić. Jeżeli lekarz na zwolnieniu lekarskim nie zaznaczy, że pacjent jest osobą leżącą, nawet wyjście do sklepu nie jest powodem do niepokoju, ponieważ osoba chora ma prawo dbać o swoje podstawowe potrzeby. Jeśli jednak lekarz zaznaczy, że osoba podczas zwolnienia powinna leżeć, może być to podstawą do podejrzeń, że zwolnienie nie jest prawidłowo używane.

Jeśli pracodawca ma wątpliwości, czy pracownik wykorzystuje zwolnienie lekarskie zgodnie z jego celem i czy przysługuje mu zasiłek, może złożyć wniosek do ZUS. W takim przypadku, Zakład Ubezpieczeń Społecznych może zasięgnąć opinii lekarza orzecznika, aby rozstrzygnąć spór.