Zespół jelita drażliwego jest przewlekłą chorobą jelit o charakterze czynnościowym. Objawia się on nawracającym bólem brzucha, któremu towarzyszą zaburzenia częstotliwości wypróżnień oraz zmiana uformowania stolca.
Zespół jelita drażliwego (nadwrażliwego) jest to przewlekła choroba gastroenterologiczna o charakterze czynnościowym, w której dochodzi do zaburzenia funkcji jelita cienkiego i grubego bez współtowarzyszących zmian organicznych lub biochemicznych w narządach.
Dotychczas nie ustalono dokładnej przyczyny dysfunkcji, jednak najnowsze badania wskazują, że kluczowy udział w patogenezie biorą zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych.
Choroba objawia się przede wszystkim nawracającym bólem brzucha, często pojawiającym się podczas defekacji, który może współwystępować ze zmianą częstotliwości wypróżnień lub zmianą uformowania stolca. Dolegliwościom często towarzyszy wzdęcie brzucha lub objawy refluksu żołądkowo-przełykowego.
Kto częściej choruje na zespół jelita drażliwego?
Zespół jelita drażliwego ma bardzo powszechny charakter, szacuje się, że dotyka 1-20% populacji, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych, 3-4 razy częściej rozpoznajemy go u kobiet. Swój początek ma zazwyczaj w trzeciej lub czwartej dekadzie życia.
Ile trwa choroba?
Choroba trwa wiele miesięcy lub lat, przebiega z okresami remisji i zaostrzeń (szczególnie pod wpływem czynników stresowych lub infekcji), jest niezwykle uporczywa i często prowadzi do obniżenia jakości życia.
Czy zespół jelita drażliwego jest niebezpieczny?
Należy jednak podkreślić, że nie jest niebezpieczna, ma dobre rokowanie i nie niesie za sobą żadnych poważnych konsekwencji.
Leczenie polega na zmianie stylu życia - przede wszystkim diety oraz farmakologicznej terapii objawowej, zależnej od rodzaju prezentowanych dolegliwości.
Zaburzenia ogółu interakcji jelitowo-mózgowych
Nie można jednoznacznie stwierdzić jaka jest konkretna przyczyna wystąpienia objawów zespołu jelita drażliwego, najnowsza medycyna wskazuje jednak, że stoją za tym zaburzenia ogółu interakcji jelitowo-mózgowych. Organizm zbyt intensywnie reaguje na czynniki stresujące, zbyt silnie lub w nieprawidłowy sposób odbierane są także bodźce czuciowe pochodzące z przewodu pokarmowego.
Zaburzenia składu flory fizjologicznej
Zakłada się również, że za nieprawidłową funkcję układu pokarmowego odpowiedzialne mogą być zaburzenia składu flory fizjologicznej jelita grubego, powstałe w przebiegu długotrwałej antybiotykoterapii lub zespołu rozrostu bakteryjnego (SIBO).
Mikroorganizmy odpowiedzialne są za modulację mechanizmów neurogennych (związanych z przewodzeniem bodźców nerwowych), hormonalnych oraz immunologicznych (układu odpornościowego), które stanowią podstawę komunikacji naszego centrum dowodzenia - mózgu i przewodu pokarmowego. Dysbioza może doprowadzić do zaburzeń tych interakcji.
Podczas badania składu flory fizjologicznej przewodu pokarmowego u osób chorych na zespół jelita drażliwego często zauważa się redukcję ilości pomocniczych bakterii z rodzaju Bifidobacterium i Lactobacillus na rzecz paciorkowców, E.coli i Clostridium.
Nieprawidłowa perystaltyka przewodu pokarmowego
Zaburzenia jelitowe mogą być też konsekwencją nieprawidłowej perystaltyki przewodu pokarmowego (ruchów robaczkowych przesuwających pokarm) oraz zaburzeń wydzielania substancji, które odpowiadają za kontrolę apetytu, procesu trawienia oraz przyswajania składników pokarmowych.
Dominującym objawem choroby, niezbędnym do postawienia diagnozy jest ból brzucha. Może mieć on charakter ciągły, częściej przebiega jednak z przerwami. Może towarzyszyć defekacji (jest to jedno z kryterium rozpoznania), jednak wypróżnienie nie zawsze przynosi ulgę, u części pacjentów jest w stanie nawet pogorszyć dolegliwości.
Ból lokalizuje się zazwyczaj w okolicy podbrzusza lub w lewym dole biodrowym, wtedy chorobę należy różnicować z zapaleniem uchyłków. Jest zazwyczaj ostry, kurczowy (uczucie skurczu mięśni gładkich jamy brzusznej) i uporczywy, jednak rzadko zdarza się, by uniemożliwiał zaśnięcie lub budził w nocy.
Oprócz dolegliwości bólowych w zespole jelita drażliwego pacjent skarży się także na zmianę częstotliwości wypróżniania i/lub zmianę uformowania stolca.
Oceniając ukształtowanie stolca jesteśmy w stanie wyróżnić 4 różne formy zespołu jelita drażliwego. Pierwsza to postać przebiegająca z biegunką, gdzie 25% nieprawidłowych stolców jest kłaczkowatych, płynnych lub całkowicie mazistych. Najczęściej mają one standardową objętość, niekiedy mogą być bardziej obfite. Wypróżnienia są tutaj częstsze niż standardowo, może poprzedzać je silne uczucie parcia. Dolegliwości mogą nasilać się o poranku, pod wpływem stresu lub u niektórych także po jedzeniu.
Trzecia postać ma charakter mieszany (obie formy nieprawidłowych stolców mają po 25%), czwarta jest nieokreślona (żadna z form nieprawidłowego stolca nie przekracza 25%).
U sporej grupy pacjentów obserwujemy nakładanie się na objawy zespołu jelita drażliwego symptomów innych chorób gastroenterologicznych np. refluksu żołądkowo-przełykowego, SIBO (zespół rozrostu bakteryjnego) czy niestrawności czynnościowej.
Sztandarowym dolegliwościom zespołu towarzyszyć mogą więc nawracające wzdęcia i częstsze oddawanie gazów, uczucie pełności w jamie brzusznej, nudności lub wymioty, zgaga (uczucie pieczenia za mostkiem).
Pacjenci zgłaszają także uczucie zmęczenia i ogólnego osłabienia organizmu, bóle głowy, zaburzenia snu, zaburzenia nastroju, zaburzenia seksualne, bóle mięśni, trudności w oddawaniu moczu. U 70-90% chorych jesteśmy w stanie zdiagnozować nieprawidłowości natury psychiatrycznej - zaburzenia osobowości, stany lękowe lub zaburzenia depresyjne.
Do rozpoznania zespołu jelita drażliwego konieczne jest spełnienie odpowiednich kryteriów diagnostycznych - IV Kryteria Rzymskie. Podstawowym, obligatoryjnym warunkiem postawienia diagnozy jest występowanie bólu brzucha o typowej charakterystyce, który pierwszy raz pojawił się minimum 6 miesięcy wcześniej i utrzymuje się przez ostatnie 3 miesiące z częstotliwością co najmniej raz w tygodniu.
Dodatkowo spełnione muszą być jeszcze 2 z 3 warunków: dolegliwości bólowe występują podczas defekacji, pacjent zgłasza zmniejszenie lub zwiększenie częstości wypróżnień, doszło do zmiany konsystencji stolca.
Ważne jest także, by wykluczyć wszystkie możliwe organiczne przyczyny objawów. Aktualne zalecenia silnie wskazują na potrzebę ograniczenia wykonywania zbędnych badań dodatkowych, gdyż powodują one zazwyczaj tylko niepotrzebny stres.
Podstawowy zestaw badań zlecony pacjentowi z podejrzeniem zespołu jelita drażliwego zawiera: badania laboratoryjne (morfologia krwi, parametry stanu zapalnego - OB i CRP, poziom hormonów tarczycy, parametry funkcji wątroby i nerek), test oddechowy w kierunku SIBO, badanie w kierunku celiakii (ocena ilości przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej lub endomysium), test tolerancji laktozy lub próba stosowania diety bezlaktozowej, USG jamy brzusznej.
U pacjentów prezentujących objawy biegunkowe warto ocenić także obecność kalprotektyny lub laktoferyny w kale oraz wykonać badanie mikrobiologiczne i parazytologiczne (oceniające obecność pasożytów) kału.
Niekiedy konieczne jest także wykonanie badań endoskopowych - gastroskopii lub kolonoskopii. Kolonoskopia obowiązkowa jest w przypadku osób >45 roku życia, zgłaszających obecność objawów alarmowych lub obarczonych rodzinnym ryzykiem występowania raka jelita grubego.
W związku z istnieniem wątpliwości dotyczących etiologii zespołu jelita drażliwego, współczesna medycyna nie oferuje jeszcze możliwości leczenia przyczynowego. Terapia opiera się na próbie zmniejszenia częstotliwości występowania objawów poprzez modyfikację stylu życia oraz stosowaniu leków łagodzących dolegliwości.
Podczas wielu rozmów z pacjentami zauważono, że nieprawidłowe nawyki życia codziennego wiążą się zazwyczaj z zaostrzeniem objawów zespołu jelita drażliwego. Wysunięto więc słuszny wniosek, że realizując zasady zdrowego stylu życia zwiększy się kontrola nad chorobą, a dolegliwości jelitowe staną się rzadsze i mniej nasilone.
Podstawą higienicznego życia jest uregulowanie harmonogramu dnia codziennego, warto ustalić konkretne godziny wstawania, spożywania posiłków oraz kładzenia się spać. Do prawidłowego funkcjonowania naszych narządów (w tym jelit) niezbędny jest także dobry i wystarczająco długi sen.
Pacjentom zaleca się naukę radzenia sobie ze stresem oraz unikanie sytuacji, które ten stres wywołują. Warto znaleźć swój sposób na rozładowanie niepotrzebnych emocji - może to być np. jakaś dyscyplina sportowa.
Zwiększenie stopnia aktywności fizycznej w ciągu dnia sprzyja regulacji perystaltyki jelit, podkręca metabolizm, a także łagodzi stany lękowe i polepsza sen. W zespole jelita drażliwego ćwiczenia fizyczne powinny mieć jednak umiarkowaną intensywność np. marszobieg, szybki spacer, joga, gdyż duży wysiłek może paradoksalnie pogarszać dolegliwości, zwłaszcza biegunkę.
Osobnym tematem w zespole jelita drażliwego jest dieta. Posiłki powinno się jeść regularnie, małymi porcjami, spokojnie i z pełną świadomością. Należy zrezygnować z używek - kawy, alkoholu i papierosów, które wywierają niepotrzebny wpływ na nasz układ nerwowy, gdyż jak ustaliliśmy to właśnie zaburzenia przekaźnictwa nerwowego są prawdopodobną przyczyną dolegliwości.
Dieta w zespole jelita drażliwego
Pacjenci, szczególnie cierpiący na zaparciową postać zespołu jelita drażliwego powinni zadbać o odpowiednie nawodnienie oraz zwiększenie udziału rozpuszczalnego błonnika w diecie. Duże jego stężenie obecne jest w nasionach babki płesznik, lancetowatej i jajowatej, otrębach owsianych, świeżych owocach i warzywach.
Należy zwrócić uwagę na fakt, że błonnik nierozpuszczalny (w ziarnach zbóż czy otrębach pszennych) zwiększa ryzyko wystąpienia wzdęć i dolegliwości bólowych.
Zaleca się unikanie dań zawierających składniki o szczególnym potencjale wzdymającym np. kalafior, kapusta, warzywa strączkowe. Warto także zredukować ilość węglowodanów, które mają skłonność do fermentowania w jelitach - m.in. laktoza, sacharoza (w cukrze z cukierniczki), fruktoza (w owocach), sorbitol. Ich ograniczenie stanowi podstawę diety Low FODMAP.
Dieta przebiega etapami: początkowo na około 2 miesiące powinno się wykluczyć z diety wszystkie fermentujące cukry, jeśli dolegliwości jelitowe ustąpią, należy powoli wprowadzać pojedyncze składniki, by zorientować się, które z nich zaostrzają objawy i których w przyszłości unikać.
Poprawę stanu można uzyskać także po ograniczeniu glutenu w diecie, jednak najpierw należy wykluczyć współtowarzyszącą celiakię.
Jeśli dolegliwości jelitowe w ścisły sposób związane są z odczuwanym stresem lub występują na podłożu zaburzeń emocjonalnych i lękowych pozytywny efekt można osiągnąć korzystając z pomocy psychologicznej.
Podstawową formą leczenia psychologicznego jest terapia poznawczo-behawioralna. Pozwala ona na identyfikację nieprawidłowych nawyków, które promują wystąpienie objawów i ich zmianę na te dla zdrowia neutralne. Dla niektórych pacjentów skuteczna może okazać się również hipnoza - stan transu, w którym zwiększona jest podatność na sugestię lub techniki relaksacyjne.
Jeśli w ciągu 3-6 miesięcy od wdrożenia zasad zdrowego stylu życia i technik psychologicznych pacjent nie odczuwa większej poprawy stanu, konieczne może być rozpoczęcie leczenia farmakologicznego.
Lekami skutecznymi niezależnie od charakteru prezentowanych objawów są preparaty przeciwdepresyjne - szczególnie z grupy trójcyklicznych (TLPD) - amitryptylina, doksepina. Bezpieczeństwo i skuteczność nowszych i popularniejszych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w tym wskazaniu jest mniej sprawdzona.
TLPD zmniejszają nasilenie dolegliwości bólowych i wzdęć, wywierają także pozytywny wpływ na stan psychiczny pacjenta. Leki te należy stosować przed snem, w jak najmniejszych dawkach, przez okres około 4-12 tygodni. Wśród ewentualnych działań niepożądanych wyróżniamy senność, suchość śluzówek, spadek ciśnienia przy współistniejącym wzroście akcji serca - z tego względu leki te przeciwwskazane są u osób z zaburzeniami rytmu serca.
Ulgę w kurczowych bólach brzucha mogą przynieść leki rozkurczające mięśniówkę gładką przewodu pokarmowego - drotaweryna (No-Spa), hioscyna (Buscopan), mebeweryna (Duspatalin). Mają one różne mechanizmy działania, jednak podobną skuteczność i profil bezpieczeństwa.
Rozkurczowy efekt wywiera też olejek z mięty pieprzowej. Ciekawym lekiem również należącym do tej kategorii, jednak "mądrzejszym" jest trimebutyna (Debridat, Tribux). Preparat ten dostosowuje się do stanu czynnościowego elementów przewodu pokarmowego - rozkurcza mięśnie, które wykazują zbyt duże napięcie, jednocześnie pobudza do skurczu te, które są nadmiernie rozluźnione.
Reguluje to perystaltykę układu pokarmowego, a przy okazji łagodzi dolegliwości bólowe.
Nadmierną produkcję gazów w przewodzie pokarmowym może niwelować zastosowanie symetykonu (Espumisan) lub dimetykonu (Esputicon).
Naukowcy spierają się nad zasadnością stosowania probiotyków w zespole jelita drażliwego. Najnowsze badania wskazują jednak na ich korzystny wpływ na przebieg choroby, a także nasilenie dolegliwości bólowych oraz produkcję gazów jelitowych.
Probiotyki są to żywe drobnoustroje, które podawane z zewnątrz do organizmu w odpowiednim stężeniu potrafią wywołać pozytywny efekt dla zdrowia. Konkurując w przewodzie pokarmowym z patogennymi mikroorganizmami normalizują skład flory fizjologicznej, chronią też przed kolonizacją złymi bakteriami.
Regulują one także perystaltykę jelit i przyspieszają proces odnowy komórek jelitowych. Podstawowymi probiotykami są bakterie z rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium oraz drożdżaki Saccharomyces boulardii.
Biorąc pod uwagę, że przyczyną zespołu jelita drażliwego jest najprawdopodobniej zaburzenie struktury flory fizjologicznej jelita (przewaga patologicznych bakterii nad tymi pomocniczymi), w terapii zastosowanie znalazł lek, który ma za zadanie normalizować tę florę - ryfaksymina.
Ryfaksymina (Xifaxan) jest szerokospektralnym antybiotykiem, który tylko w śladowym stopniu wchłania się do krwi - działa przede wszystkim w przewodzie pokarmowym. Lek eliminuje patologiczne bakterie, uodparnia błonę śluzową na mikroorganizmy, które mogą ponownie znaleźć się w przewodzie pokarmowym oraz hamuje przyczepianie się ich do śluzówki, stabilizuje barierę jelitową i stymuluje działanie układu odpornościowego.
Terapia trwa 14 dni, w tym czasie pacjent powinien zauważyć zmniejszenie nasilenia biegunki. Cykl można powtórzyć w razie zaostrzenia choroby, jednak nie wcześniej niż po upływie 4 tygodni od ostatniej kuracji. Ze względu na znikomy stopień wchłaniania, działania niepożądane leku są na poziomie placebo.
Lekiem ściśle przeciwbiegunkowym, który uspokaja perystaltykę przewodu pokarmowego i stymuluje wchłanianie wody i jonów z kału jest loperamid (Stoperan). Zmniejsza on ilość i objętość wypróżnień oraz poprawia konsystencję stolca. Warto jednak wspomnieć, że nie usuwa samej przyczyny biegunki.
Lek przeciwwskazany jest w przypadku bakteryjnej biegunki, przede wszystkim wywołanej zakażeniem Salmonella, Shigella czy Campylobacter.
Wśród nowych leków, jednak niedostępnych jeszcze w Polsce, które również hamują pasaż przewodu pokarmowego wyróżniamy: eluksadolinę (wywołującą też efekt przeciwbólowy) oraz alosetron (zarejestrowany tylko w USA, wyłącznie do leczenia ciężkiej biegunkowej postaci zespołu jelita drażliwego u kobiet).
Podstawową grupą leków przeczyszczających są preparaty osmotyczne - zdolne ściągać wodę do przewodu pokarmowego. Należą do nich przede wszystkim produkty zawierające glikol polietylenowy - makrogole (Dicopeg, Forlax), ale też laktuloza, glicerol (szczególnie w postaci czopka) i fosforany (Enema). Należy pamiętać, że warunkiem skuteczności leków osmotycznie czynnych jest dostarczanie do organizmu dużej ilości płynów.
Lekami skutecznymi w leczeniu zaparciowego zespołu jelita drażliwego o dużym nasileniu jest prukalopryd (Resolor) oraz niedostępne jeszcze w Polsce plekanatyd, lubiproston i linaklotyd