Depresja lekooporna - u kogo może wystąpić i jakie są metody leczenia?

Czym jest depresja?

W literaturze medycznej brakuje jednolitej definicji i konkretnych kryteriów diagnostycznych niezbędnych, aby postawić rozpoznanie depresji lekoopornej.

Jednak w ogólnie przyjętym schemacie postępowania definiuje się depresję lekooporną jako zaburzenia depresyjne, które nie uległy poprawie pomimo zastosowania dwóch różnych leków przeciwdepresyjnych należących do dwóch oddzielnych grup w odpowiedniej, klinicznie efektywnej dawce przez wystarczająco długi okres, czyli przez około 4 tygodnie.

Jakie są metody leczenia depresji?

Główną metodą leczenia depresji jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych w połączeniu z leczeniem psychoterapeutycznym. Leki dostępne są na receptę. W farmakoterapii depresji mamy do wyboru kilka podstawowych grup leków:

Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

SSRI są jednymi z najczęściej przepisywanych antydepresantów. Działają dzięki zwiększaniu poziomu serotoniny w mózgu poprzez hamowanie jej zwrotnego wychwytu w synapsach nerwowych, co wpływa na poprawę nastroju i redukcję objawów depresji.

Fluoksetyna jest jednym z pierwszych SSRI, która została wprowadzona na rynek i jest szeroko stosowana w leczeniu depresji. Dodatkowo do tej grupy leków należą także paroksetyna, sertralina, citalopram oraz escitalopram.

Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI)

SNRI działają na zwiększenie poziomu zarówno serotoniny, jak i noradrenaliny w synapsach nerwowych. Wykazują też niewielkie działanie dopaminergiczne.

Duloksetyna jest jednym z przykładów SNRI i jest stosowana w leczeniu depresji, jak również zaburzeń lękowych. W skład tej grupy wchodzą także leki, takie jak wenlafaksyna i deswenlafaksyna.

Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (NRI)

NRI skupiają się głównie na zwiększeniu poziomu noradrenaliny w mózgu. Mogą być stosowane u pacjentów, u których dominującym objawem jest brak energii i motywacji.

Reboksetyna to przykład NRI, choć jest stosunkowo rzadko używana w porównaniu do innych antydepresantów.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

TLPD są starszymi antydepresantami, które wpływają na poziomy zarówno noradrenaliny, jak i serotoniny. Działają także na różne inne receptory w mózgu, dzięki czemu działają także antyhistaminowo czy antycholinergicznie. Są jednak rzadziej stosowane, bo wiążą się z większą liczbą działań niepożądanych.

Amitryptylina, imipramina i nortryptylina to przykłady TLPD, które są czasem stosowane w leczeniu depresji, zwłaszcza w przypadkach, gdzie inne leki okazują się nieskuteczne.

Inhibitory monoaminooksydazy (MAOI)

MAOI są rzadko stosowanymi lekami z powodu ryzyka interakcji z żywnością i innymi lekami. Działają poprzez hamowanie enzymu monoaminooksydazy, który odpowiada za rozkład neuroprzekaźników w mózgu, co zwiększa dostępność neurotransmiterów w synapsach nerwowych.

Fenelzyna i tranylcypromina to przykłady MAOI, które są stosowane w trudnych przypadkach depresji, które nie reagują na inne leki.

Atypowe antydepresanty

Atypowe antydepresanty to różnorodna grupa leków, które działają inaczej niż tradycyjne antydepresanty. Mogą być stosowane w przypadkach, gdzie inne leki są nieskuteczne lub wywołują niepożądane efekty uboczne.

Buproprion jest atypowym antydepresantem, który może pomóc w poprawie nastroju i energii. Mirtazapina to inny atypowy lek często stosowany w leczeniu depresji oraz zaburzeń snu i apetytu.

Wybór konkretnego leku zależy od indywidualnych potrzeb pacjenta i musi być dokładnie omówiony z lekarzem, który przeprowadzi ocenę stanu chorego i podejmie decyzję o najlepszym leczeniu, uwzględniając skutki uboczne i ewentualne interakcje z innymi lekami.

W trakcie leczenia pacjent jest również monitorowany, aby dostosować dawkowanie lub rodzaj leku w razie potrzeby.

Jaka jest definicja depresji lekoopornej?

W literaturze medycznej brakuje jednolitej definicji i konkretnych kryteriów diagnostycznych niezbędnych, aby postawić rozpoznanie depresji lekoopornej.

Jednak w ogólnie przyjętym schemacie postępowania definiuje się depresję lekooporną jako zaburzenia depresyjne, które nie uległy poprawie pomimo zastosowania dwóch różnych leków przeciwdepresyjnych należących do dwóch oddzielnych grup w odpowiedniej, klinicznie efektywnej dawce przez wystarczająco długi okres, czyli przez około 4 tygodnie.

U kogo może wystąpić depresja lekooporna?

Depresja lekooporna występuje u około 30% pacjentów. Konkretne przyczyny jej wystąpienia nie są całkowicie poznane, jednak da się zidentyfikować pewne czynniki ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia tego typu depresji. Są to między innymi:

• wielokrotne czynniki ryzyka depresji - osoby, które mają wiele czynników ryzyka depresji, takich jak problemy zdrowotne, stres życiowy, problemy rodzinne czy brak wsparcia społecznego, mogą być bardziej podatne na rozwinięcie depresji lekoopornej;

• choroby współistniejące - inne zaburzenia psychiczne, takie jak zaburzenia lękowe, uzależnienia od substancji czy zaburzenia odżywiania, mogą komplikować leczenie depresji i zwiększać ryzyko depresji lekoopornej. Także choroby somatyczne, takie jak niedoczynność tarczycy czy niedobory witamin - witaminy B12 czy kwasu foliowego, mogą sprzyjać lekooporności;

• czynniki genetyczne - genetyczne skłonności do depresji mogą również wpływać na wystąpienie depresji lekoopornej, zwłaszcza w przypadku obciążonej historii rodziny;

• wiek pacjenta - depresja u osób starszych może być bardziej oporna na leczenie z powodu dodatkowych czynników, takich jak problemy zdrowotne i izolacja społeczna.

Jakie jest postępowanie w przypadku braku odpowiedzi chorego na leczenie?

Gdy obserwujemy brak reakcji pacjenta na terapię, pierwszym krokiem powinno być zoptymalizowanie dotychczasowego leczenia, czyli przedłużenie czasu leczenia, zwiększenie dawki przyjmowanego leku do dawki maksymalnej tolerowanej przez pacjenta i upewnienie się, że pacjent lek ten stosuje prawidłowo.

Kolejnym krokiem jest zweryfikowanie obecnego rozpoznania, gdyż może okazać się, że chory zamiast na depresję cierpi na chorobę afektywną dwubiegunową, która charakteryzuje się występowaniem naprzemiennie okresów z objawami depresji oraz manii. Aby leczenie było efektywne, niezbędne jest włączenie innych strategii terapeutycznych.

Powinno się także wziąć pod uwagę współistnienie ewentualnych innych zaburzeń psychicznych oraz chorób somatycznych pacjenta i zweryfikować, czy są one poprawnie leczone.

Jeśli żadne z powyższych działań nie przynosi poprawy stanu psychicznego, należy zmienić strategię terapeutyczną:

• zmiana leku przeciwdepresyjnego - zmiana obecnie stosowanej substancji na inny, bardziej skuteczny lek. Najlepsze rezultaty daje zamiana leku z grupy SSRI na wenlafaksynę lub lek należący do grupy TLPD;

• potencjalizacja leczenia - dodanie do obecnego leku drugiej substancji przeciwdepresyjnej z innej grupy. Jest to lepsza metoda niż zmiana leku na inny, gdyż nie naraża się w tej sytuacji chorego na chwilowe przejściowe pogorszenie z powodu odstawienia dotychczasowego leku. Najlepsze wyniki daje dodanie mirtazapiny do wenlafaksyny.

  Do leczenia lekiem przeciwdepresyjnym można także dodać leki takie jak węglan litu, hormony tarczycy czy atypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak arypiprazol, olanzapina i kwetiapina.

  Ostatnio w Polsce zostało także objęte refundacją leczenie esketaminą w połączeniu ze stosowaniem klasycznego leku przeciwdepresyjnego, co także przynosi dobre efekty.

Jakie są metody niefarmakologiczne stosowane w leczeniu depresji lekoopornej?

Jeżeli zastosowanie kolejno dwóch terapii farmakologicznych w odpowiedniej dawce nie wpływa na poprawę stanu psychicznego, to leczenie depresji lekoopornej należy wzbogacić o metody niefarmakologiczne, takie jak:

• przezczaszkowa stymulacja magnetyczna serią bodźców (rTMS – repetitive transcranial magnetic stimulation) - mniej inwazyjna procedura niż terapia elektrowstrząsowa; polega na zastosowaniu impulsów elektromagnetycznych do stymulacji określonych obszarów mózgu. Jest stosowana jako alternatywa dla terapii elektrowstrząsowej w niektórych przypadkach;

• przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS – transcranial direct current stimulation);

• leczenie elektrowstrząsami - terapia elektrowstrząsowa jest procedurą medyczną, która może być stosowana w przypadkach ciężkiej depresji lekoopornej, zwłaszcza gdy inne metody leczenia okazują się nieskuteczne. Polega na wywołaniu kontrolowanego drgania mózgu za pomocą prądu elektrycznego, co może poprawić stan pacjenta;

• głęboka stymulacja mózgu - inwazyjna procedura chirurgiczna, w której elektrody są umieszczane w określonych obszarach mózgu i dostarczają impulsy elektryczne;

• stymulacja nerwu błędnego - stymulator nerwu błędnego można wszczepić chirurgicznie lub stosować przezskórnie w okolicy ucha.

Co zrobić, jeśli podejrzewam u siebie depresję?

Jeśli podejrzewasz u siebie depresję, skontaktuj się z lekarzem. Na wizytę u psychiatry nie potrzebujesz skierowania. Możesz skorzystać też z pomocy dostępnej przez telefon:

• Antydepresyjny Telefon Forum Przeciw Depresji (środa, czwartek 17:00-19:00) tel. 22 594 91 00, koszt zgodnie ze stawką operatora,

• Telefon zaufania dla osób dorosłych w kryzysie emocjonalnym (poniedziałek-piątek, 14:00-22:00) tel. 116 123, bezpłatny,

• Telefon zaufania dla dzieci i młodzieży (czynny 24 h) tel. 116 111.

Bibliografia

Portal Po Dyplomie [online], [dostęp: 4 listopada 2023], dostępny w internecie:

https://podyplomie.pl/neurologia/22329,postepowanie-w-depresji-lekoopornej

Portal Medycyna Praktyczna [online], [dostęp: 4 listopada 2023], dostępny w internecie:

https://www.mp.pl/psychiatria/ekspert/wywiady/279645,jaka-jest-najbardziej-praktyczna-definicja-lekoopornosci

Portal Medycyna Praktyczna [online], [dostęp: 4 listopada 2023], dostępny w internecie:

https://www.mp.pl/psychiatria/zaburzenia/zaburzenia-afektywne/40197,depresja-lekooporna-definicja-ocena-i-sposoby-klasyfikacji-przeglad-aktualnych-koncepcji

Portal Psychiatria Polska [online], [dostęp: 4 listopada 2023], dostępny w internecie:

https://www.psychiatriapolska.pl/pdf-115208-79757?filename=Depresja%20oporna%20na.pdf