Jakie są dostępne formy leczenia otyłości? Zastrzyki, tabletki, chirurgia

W jaki sposób diagnozuje się otyłość?

Istnieją trzy podstawowe sposoby powszechnie wykorzystywane w celu postawienia rozpoznania otyłości. Wszystkie z nich są proste, nie wymagają specjalistycznego sprzętu i mogą być wykonane przez pacjenta samodzielnie w domu.

Należą do nich:

1. BMI (Body Mass Index) - iloraz masy ciała (w kilogramach) i kwadratu wzrostu osoby badanej (w metrach). Jest to najczęściej wykorzystywana metoda diagnozy otyłości, a otrzymywany wynik należy interpretować według poniższych kryteriów:

   • poniżej 16 - wygłodzenie,

   • 16 - 16.99 - wychudzenie,

   • 17 - 18.49 - niedowaga

   • 18.5 - 24.99 - waga prawidłowa,

   • 25.0 - 29.9 - nadwaga,

   • 30.0 - 34.99 - I stopień otyłości,

   • 35.0 - 39.99 - II stopień otyłości,

   • powyżej 40.0 - otyłość olbrzymia

2. Wskaźnik talia–biodra (WHR) - iloraz pomiarów obwodu talii (cm) mierzonego w połowie odległości między najwyższym punktem grzebienia kości biodrowej a najniższym punktem łuku żebrowego oraz obwodu bioder (cm). Rozpoznanie otyłości można postawić, gdy WHR wynosi ponad 0,85 u kobiet i ponad 0,9 u mężczyzn.

3. Obwód talii - umożliwia rozpoznanie otyłości przy wynikach powyżej 94 cm u mężczyzn oraz ponad 80 cm u kobiet.

Jakie są rodzaje otyłości?

Otyłość dzieli się na pierwotną, czyli powstająca w wyniku zaburzenia bilansu energetycznego, spowodowanego nadmiernym odżywieniem oraz wtórną - rozwijającą się na podłożu innych chorób przewlekłych np. chorób endokrynologicznych, zaburzeń OUN lub stosowania niektórych leków np.: amitryptylina, olanzapina, glikokortykosteroidy.

Jakie są dostępne metody leczenia otyłości?

Istnieje szeroki wachlarz dostępnych metod leczenia otyłości. Wybór danej metody powinien być dostosowany przede wszystkim do przyczyny otyłości oraz indywidualnych cech pacjenta takich jak: choroby współistniejące, stopień zaawansowania choroby, stopień zaangażowania chorego w leczenie oraz współistnienie powikłań otyłości takich jak: cukrzyca, nadciśnienie czy zaburzenia odżywiania.

W przypadku otyłości wtórnej należy skupić się na leczeniu choroby podstawowej, do czego można również wdrożyć metody stosowane w leczeniu otyłości pierwotnej takie jak:

• modyfikacja stylu życia,

• terapia behawioralna,

• farmakoterapia (m.in. słynne w ostatnim czasie zastrzyki na odchudzanie),

• chirurgia.

Jak leczyć otyłość niefarmakologicznie?

Z pozoru trywialną, ale w rzeczywistości niezmiernie ważną metodą leczenia otyłości jest modyfikacja stylu życia. Polega ona przede wszystkim na wdrożeniu dobrze dobranej do pacjenta diety oraz regularnej aktywności fizycznej.

Dieta osób walczących z otyłością powinna spełniać kilka podstawowych kryteriów, między innymi:

• mieć obniżoną wartość energetyczną - deficyt kaloryczny powinien wynosić między 500 a 800 kalorii dziennie;

• być pełnowartościowa - powinna dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych;

• nie wymagać eliminacji składników pokarmowych czy grup produktów spożywczych - ułatwia to akceptację diety przez pacjenta i wspomaga wytrwałość w dążeniu do celu;

• zawierać nie mniej niż 1000 kcal i nie być zbyt restrykcyjną - bezpieczne tempo redukcji masy ciała to około 0.5-1.0 kg tygodniowo przez pierwsze 3-6 miesięcy;

• mieć ograniczoną zawartość soli, czerwonego mięsa i przetworów mięsnych, cukru, słodzonych napojów oraz produktów wysoce przetworzonych.

Przed samodzielnym wprowadzeniem diety warto skonsultować się z dietetykiem, który pomoże dobrać odpowiednią, zbilansowaną dietę, będzie monitorować postęp leczenia oraz czuwać nad ilością i jakością spożywanych posiłków.

Jest to szczególnie istotne w przypadku osób z chorobami towarzyszącymi takimi jak cukrzyca, dla których odpowiednio dobrana dieta może być kluczowa w walce z otyłością.

Aktywność fizyczna to drugi z filarów modyfikacji stylu życia. Jest ona szczególnie ważna w zmniejszaniu ilości tkanki tłuszczowej oraz zapobieganiu efektowi jo-jo.

Ponadto aktywność fizyczna przyczynia się do poprawy metabolizmu i w konsekwencji do wzmocnienia efektów dietetycznych. Poprawa profilu metabolicznego ma szczególne znaczenie wśród pacjentów chorujących na cukrzycę, ponieważ pozwala zmniejszyć insulinooporność oraz wyrównać glikemię.

Oprócz pozytywnego wpływu na walkę z otyłością wysiłek fizyczny może poprawić ogólne zdrowie pacjenta i pozytywnie wpłynąć na jego samopoczucie.

Co ważne, wysiłek fizyczny powinien być dostosowany do możliwości pacjenta, aby nie narazić go na niepotrzebne ryzyko zdrowotne (np. urazy u pacjentów nieprzygotowanych do intensywnego wysiłku) oraz nie zniechęcić go do sportu (co często zdarza się, gdy pacjent od początku ma zbyt wysoko ustawioną poprzeczkę).

Aktywność fizyczna osób leczących otyłość powinna spełniać kilka podstawowych kryteriów:

• być dynamiczna, angażująca duże grupy mięśniowe;

• łączyć wysiłek aerobowy i siłowy;

• trwać 30-60 minut dziennie;

• być dostosowana do możliwości osoby otyłej;

• w miarę możliwości być przeprowadzana w odciążeniu: pływanie i ćwiczenia w wodzie, nordic walking, jazda na rowerze;

• oprócz treningów zawierać spontaniczną aktywność fizyczną, czyli przejście minimum 10 000 kroków dziennie.

Należy jednakże być świadomym, że stan zdrowia niektórych otyłych pacjentów uniemożliwia podjęcie aktywności fizycznej.

Do przeciwwskazań do podjęcia aktywności fizycznej należą: niewyrównana niewydolność krążenia, niestabilna choroba wieńcowa oraz niewydolność oddechowa. Co więcej, pacjenci z otyłością olbrzymią powinni uprawiać sport ostrożnie: najlepiej pod nadzorem medycznym i rehabilitacyjnym.

Jakie znaczenie ma wsparcie psychologiczne osób walczących z otyłością?

Edukacja terapeutyczna i wsparcie psychologiczne mają fundamentalne znaczenie w procesie leczenia otyłości.

Wiele przypadków otyłości ma swoje źródło w psychice człowieka. Opieka psychoterapeuty może pozwolić na zwalczenie problemów będących czynnikiem zapalnym zaburzeń odżywiania, co może znacznie ułatwić proces utraty tkanki tłuszczowej.

Terapeuta jest też kluczowy w przygotowaniu pacjenta do zmiany trybu życia. Modyfikacja stylu życia jest wielkim krokiem w życiu pacjenta i polega niejednokrotnie na całkowitej zmianie dotychczasowych nawyków i zachowań. Jest to często bardzo trudny proces i terapeuta może dostarczyć pacjentowi wskazówki jak skutecznie i konsekwentnie utrzymać wprowadzone zmiany, aby uniknąć przerwania leczenia.

Psychoterapeuta może także pomóc ustalić cele, które będą realne i możliwe do osiągnięcia przez pacjenta. Ludzie zaczynający odchudzanie mają tendencję do zbyt raptownego początku i szybkiej rezygnacji ze względu na zbyt wysoko postawioną poprzeczkę i zniechęcenie się. Terapeuta powinien zatem zadbać o ustalenie i przestrzeganie celów treningowych i dietetycznych.

Jakie są farmakologiczne sposoby leczenia otyłości?

Na polskim rynku istnieją trzy leki, którymi można leczyć otyłość: liraglutyd, orlistat i preparat złożony naltreksonu z bupropionem.

Przed włączeniem któregokolwiek z preparatów należy spełnić oba następujące kryteria:

1. BMI ≥30 kg/m2.

2. Brak istotnej redukcji masy ciała (≥5% redukcji w ciągu 3–6 miesięcy) mimo wprowadzenia diety oraz treningów

Należy mieć świadomość, że leczenie farmakologiczne powinno zawsze iść w parze z modyfikacją stylu życia. Stosując farmakoterapię, pacjent powinien nadal dbać o niskokaloryczną dietę oraz umiarkowaną aktywność fizyczną, ponieważ w przypadku braku stosowania się do tych reguł leczenie będzie nieskuteczne.

Jak wygląda leczenie liraglutydem?

Liraglutyd to analog GLP-1, czyli hormonu inkretynowego wydzielanego przez jelito kręte w odpowiedzi na posiłek.

Efektem działania tego preparatu jest zwiększone wydzielanie insuliny przez trzustkę, a także spowolnione opróżniania żołądka, pobudzenie ośrodka sytości i pośrednie hamowanie ośrodka głodu. Dzięki tym wszystkim mechanizmom lek ten powoduje obniżenie poziomu glukozy we krwi oraz kontrolę łaknienia, a w efekcie - redukcję masy ciała.

Preparat ten stosuje się w codziennych zastrzykach podskórnych.

Przeciwwskazania do stosowania liraglutydu

Liraglutyd nie powinien być stosowany przez pacjentów, którzy w przeszłości chorowali na ostre zapalenie trzustki, a także u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby. Należy mieć świadomość, że lek ten ma działanie hipoglikemizujące, więc należy zachować ostrożność stosując go razem z innymi preparatami na cukrzycę.

W przypadku ewentualnego wyboru liraglutydu należy mieć na uwadze szereg działań niepożądanych związanych ze stosowaniem tego leku m.in.: nudności i wymioty, zaparcia, biegunki, kamica żółciowa, zawroty głowy i zapalenie pęcherzyka żółciowego, hipoglikemia.

Jak wygląda leczenie orlistatem?

Orlistat to kolejny lek wspomagający leczenie otyłości. Jest on inhibitorem lipaz wytwarzanych w przewodzie pokarmowym.

W wyniku pozbawienia lipaz aktywności, enzymy te nie hydrolizują tłuszczu przyjętego z pokarmem, co w efekcie sprawia, że tłuszcze nie są trawione i nie wchłaniają się w przewodzie pokarmowym. Ostatecznym efektem leku jest zmniejszenie ilości dostarczanych organizmowi kalorii.

Lek ten stosuje się doustnie przed każdym posiłkiem zawierającym tłuszcz.

Przeciwwskazania do stosowania orlistatu

Orlistat nie powinien być stosowany w przypadku występowania przewlekłego zespołu złego wchłaniania, cholestazy, a także w trakcie karmienia piersią.

Istotnym czynnikiem, mającym wpływ na odrzucenie tego leku, mogą być często zgłaszane działania niepożądane głównie pod postacią zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego takich jak: bóle brzucha, dyskomfort, plamienie tłuszczowe z odbytu, gazy z wydzieliną, parcie na stolec, tłuszczowe, oleiste stolce, wzdęcie z oddawaniem gazów, płynne stolce oraz częste oddawanie stolca.

Jak wygląda leczenie preparatem złożonym z naltreksonu z bupropionem?

Ten dwuskładnikowy preparat działa ośrodkowo: naltrekson to antagonista receptora opioidowego, a bupropion jest inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny. Oba te składniki wpływają na jądro łukowate i mezolimbiczny dopaminergiczny układ nagrody, powodując zmniejszone łaknienie. Efektem tego działania jest redukcja masy ciała i kontrola poziomu cukru.

Lek ten stosowany jest doustnie.

Przeciwwskazania do stosowania naltreksonu z bupropionem

Preparatu tego nie należy stosować u pacjentów z: niewyrównanym nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością nerek lub wątroby, padaczką, guzami OUN, chorobą afektywną dwubiegunową, anoreksją lub bulimię.

Pacjenci stosujący ten lek skarżą się na: nudności, wymioty, bóle brzucha, zaparcia, zaburzenia lękowe, bezsenność, bóle głowy, niepokój ruchowy oraz ból stawów i mięśni.

Jak wybrać lek na otyłość?

Jeżeli pacjent zostanie zakwalifikowany do farmakoterapii otyłości oraz się na nią zdecyduje, pozostaje do podjęcia bardzo ważna decyzja - wybór leku.

Wybór powinien opierać się przede wszystkim na bezpieczeństwie pacjenta - uwzględniać działania niepożądane, przeciwwskazania do stosowania oraz interakcje z lekami przyjmowanymi przez chorego.

Ponadto kluczową kwestią jest występowanie chorób współistniejących u pacjenta.

W przypadku chorych z psychogennym podłożem otyłości oraz rzucających palenie zaleca się w pierwszej kolejności zastosowanie preparatu skojarzony naltreksonu z bupropionem, gdyż preparat ten działa przyczynowo poprzez ośrodkowy mechanizm działania. Drugim rzutem leczenia otyłości u tych pacjentów jest liraglutyd, natomiast orlistat podaje się dopiero w trzecim rzucie.

Drugą ważną grupą pacjentów, u których choroby współistniejące mocno wpływają na wybór leku, są chorzy na cukrzycę typu 2, stan przedcukrzycowy, nadciśnienie tętnicze, bezdech senny lub zespół policystycznych jajników. Dla tych pacjentów lekiem pierwszego rzutu o udokumentowanym korzystnym działaniu jest liraglutyd, drugiego rzutu preparat skojarzony naltreksonu z bupropionem, a trzeciego rzutu - orlistat.

Ostateczna decyzja jednakże powinna zostać podjęta przez pacjenta zgodnie z jego oczekiwaniami i preferencjami (m.in. odnośnie drogi podania, ponieważ część pacjentów może zniechęcić się do liraglutydu ze względu na formę zastrzyków), a także możliwościami finansowymi, ponieważ żaden z leków nie podlega w Polsce refundacji, przez co leczenie generuje wysokie koszty.

Jak ocenić skuteczność farmakoterapii?

Redukcja masy ciała to zazwyczaj najważniejszy dla pacjenta czynnik wpływający na jego zadowolenie z leczenia.

Co zatem zrobić, jeżeli efekty wydają się być niezadowalające? Istnieje ścisłe kryterium określające efektywność leczenia - jeżeli po 3 miesiącach farmakoterapii pacjent nie stracił co najmniej 5% początkowej masy ciała, leczenie można uznać za niesatysfakcjonujące.

W takim wypadku należy rozważyć trzy scenariusze: zwrócenie większej uwagi na zmianę stylu życia, odstawienie leku lub zmiana leku na inny.

Na czym polega operacyjne leczenie otyłości?

Jeżeli żadna z dotychczas stosowanych metod leczenia otyłości - modyfikacja stylu życia, psychoterapia i farmakoterapia nie przyniosła oczekiwanych efektów - można rozważyć leczenie operacyjne.

Do leczenia chirurgicznego kwalifikowani są pacjenci z BMI ≥40 kg/m2 lub chorzy z BMI ≥35 kg/m2, jeśli posiadają oni ponad jedno powikłanie otyłości.

Istnieją trzy podstawowe grupy zabiegów bariatrycznych:

1. restrykcyjne - zmniejszające objętość żołądka;

2. wyłączające - skracające pasaż przez jelito cienkie i zmniejszające powierzchnię wchłaniania pokarmów;

3. restrykcyjno - wyłączające - łączące ze sobą oba typy zabiegów.

Ostateczną decyzję o przeprowadzeniu operacji oraz jej metodzie podejmuje lekarz prowadzący.

Przed podjęciem decyzji o poddaniu się operacji bariatrycznej należy mieć na uwadze, że pomimo spektakularnych efektów, jakie przynoszą te zabiegi, wiążą się one z dużym ryzykiem zabiegowym oraz dużą ilością powikłań i długim czasem rekonwalescencji.

Bibliografia

Serwis Medycyna Praktyczna, [dostęp: 28.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://www.mp.pl/pacjent/dieta/odchudzanie/radydietetyka/291830,leczenie-otylosci-dieta-o-obnizonej-wartosci-energetycznej

Serwis Medycyna Praktyczna, [dostęp: 28.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://www.mp.pl/pacjent/dieta/odchudzanie/leczeniechirurgiczne/63444,rodzaje-operacji

Serwis Medycyna Praktyczna, [dostęp: 28.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://www.mp.pl/nadwaga-i-otylosc/wytyczne/303535,farmakoterapia-otylosci,1

Serwis Medycyna Praktyczna, [dostęp: 28.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://www.mp.pl/nadwaga-i-otylosc/wytyczne/259334,leczenie-otylosci-aktualne-wytyczne

Strona Narodowego Programu Zdrowia WUM [dostęp: 28.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://dieta.wum.edu.pl/artuku%C5%82/aktywnosc-fizyczna-wazny-element-w-leczeniu-otylosci

Strona Narodowego Instytutu Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego [dostęp: 28.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://www.ikard.pl/badanie-bmi.html

Strona Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. Gabriela Narutowicza w Krakowie [dostęp: 28.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://narutowicz.krakow.pl/uploaded/FSiBundleContentBlockBundleEntityBlockFilesElement/filePath/584/dieta-w-otylosci-wyd.i.pdf

Departament Analiz i Strategii NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA [dostęp: 29.11.2023], [online], dostępny w internecie:

https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/cukier-otylosc-konsekwencje-przeglad-literatury-szacunki-dla-polski