Choroby tarczycy a ciąża. Czy z niedoczynnością tarczycy można zajść w ciążę?

Jak zmiany fizjologiczne w ciąży wpływają na wyniki badań hormonalnych?

Obserwowany wzrost stężenia estrogenów już w pierwszych tygodniach ciąży jest powiązany ze wzrostem stężenia białek wiążących hormony tarczycy, przede wszystkim globuliny wiążącej tyroksynę (TBG). Ponadto dochodzi do wzrostu sialacji TBG, co prowadzi do zmniejszania jej usuwania z moczem. Konsekwencją tego zjawiska jest wzrost stężenia całkowitych hormonów tarczycy T4 i T3.

Pod koniec I trymestru ciąży łożyskowy hormon hCG osiąga swoje maksymalne stężenie. Gonadotropina kosmówkowa ma słabe właściwości tyreotropowe jednak w dużym stężeniu może oddziaływać na komórkę pęcherzykową tarczycy (tyreocyt) podobnie jak TSH.

Konsekwencją wzrostu hCG jest obniżanie stężenia TSH, czasami poniżej 0,1 mIU/l oraz u części ciężarnych wzrostu stężenia wolnej tyroksyny (FT4) i wolnej trijodotyroniny (FT3) powyżej górnego zakresu normy, wymagający różnicowania z innymi przyczynami tyreotoksykozy.

Podczas ciąży zagrożonej często stosowane leki mogą również mieć wpływ na gospodarkę hormonalną. Stosowane glikokortykosteroidy mogą obniżyć stężenie TSH oraz zahamować konwersję T4 do T3. Heparyna niefrakcjonowana i drobnocząsteczkowa, wypierając T4 z połączeń z białkami wiążącymi, może spowodować wzrost FT4 przy możliwym prawidłowym poziomie TSH.

Jakie badania diagnostyczne chorób tarczycy należy wykonać u ciężarnej i u płodu?

W trakcie ciąży zaleca się rutynowe oznaczanie stężenia TSH, aby jak najszybciej wykryć możliwe zaburzenia czynności tarczycy.

Oznaczenie TSH jest bezwzględnie wskazane u kobiet ciężarnych lub planujących ciążę z wywiadem w kierunku chorób tarczycy, wolem, dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi, objawami sugerującymi choroby tarczycy, nieprawidłowymi wynikami innych badań laboratoryjnych (lipidogram, elektrolity), na które może wpłynąć dysfunkcja tarczycy; cukrzycą typu 1, chorobami autoimmunizacyjnymi, leczonych z powodu niepłodności, z wywiadem w kierunku uprzednich poronień i przedwczesnych porodów.

W przypadku sytuacji, gdzie występuje ponad fizjologiczne stężenie hCG należy oznaczyć stężenie TSH i wolnych hormonów tarczycy.

Aby zapobiegać występowaniu poporodowego zapalenia tarczycy, kobiety z podwyższonym mianem przeciwciał anty-TPO, z uprzednio przebytym poporodowym zapaleniem tarczycy oraz cukrzycą typu 1 powinny mieć wykonane kontrolne badanie TSH w okresie 6 tygodni, 3, 6 i 12 miesięcy po porodzie lub poronieniu.

W przypadku rozpoznania niedoczynności tarczycy, lekarz może ustalić przyczynę poprzez wykonanie takich badań jak:

• USG tarczycy – w przypadku choroby Hashimoto można zauważyć zmniejszoną echogeniczność tarczycy, a niekiedy zmniejszenie jej objętości;

• oznaczenie stężeń przeciwciał przeciwtarczycowych w surowicy, a szczególnie przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) lub przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG).

Badania przesiewowe funkcji tarczycy u noworodków wykonuje się w Polsce od 1994 roku. Test ocenia stężenie TSH, a jego wzrost uznaje się za wynik dodatni. Niestety, badanie to nie pozwala na wykrycie wrodzonej niedoczynności tarczycy spowodowanej problemami z podwzgórzem lub przysadką, co prowadzi do obniżonej produkcji TSH.

Niedoczynność tarczycy w ciąży

Niedoczynność tarczycy to zaburzenie, w którym dochodzi do obniżonej produkcji hormonów tarczycy. Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży jest choroba Hashimoto, jednak może się ona również pojawiać na skutek operacji usunięcia tarczycy czy leczeniu jodem promieniotwórczym.

Jawna niedoczynność tarczycy występuje u około 0,5% kobiet w ciąży. Subkliniczna niedoczynność tarczycy, która poprzedza rozwój jawnej niedoczynności tarczycy, występuje u 2–3% ciężarnych.

Objawy chorej tarczycy w ciąży

Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży może nieść za sobą niekorzystne skutki stanowiące zagrożenie dla matki oraz płodu, dlatego ważne jest, aby jak najszybciej zgłosić się do lekarza, gdy występują takie objawy jak:

• zwiększenie masy ciała;

• stałe uczucie zimna, zaparcia;

• sucha skóra, osłabienie;

• senność;

• zaburzenia koncentracji;

• pogorszenie nastroju.

Diagnoza pierwotnej niedoczynności tarczycy opiera się na stwierdzeniu podwyższonego stężenia TSH w surowicy, określonego przy użyciu przedziałów referencyjnych dla populacji i trymestru u kobiet w ciąży. W przypadku kobiet z TSH powyżej górnej granicy normy specyficznej dla populacji i trymestru lub powyżej 4,0 mU/L, gdy lokalne przedziały referencyjne nie są dostępne, mierzymy również stężenie wolnej formy T4.

Celem leczenia jest utrzymanie stężenia TSH w surowicy matki w przedziale referencyjnym specyficznym dla populacji i trymestru (około 0,1 do 4,0 mU/L, jeśli lokalne przedziały referencyjne nie są dostępne).

U kobiet z wcześniej istniejącą niedoczynnością tarczycy, które zaszły w ciążę, potrzebne jest wyższe stężenia T4 w tym okresie. Zapotrzebowanie na dawkę wzrasta średnio o 30% w ciąży i może wzrosnąć nawet o 50% (wzrost ten występuje już w 5. tygodniu ciąży).

Skutki nieleczonej niedoczynności tarczycy w ciąży

Nieleczona niedoczynność tarczycy w ciąży może doprowadzić do takich skutków jak:

• stan przedrzucawkowy;

• oddzielenie się łożyska;

• poród przedwczesny;

• niska masa urodzeniowa;

• krwawienie poporodowe;

• upośledzenie neuropsychologiczne i poznawcze dziecka.

Jeśli schorzenie jest prawidłowo kontrolowane przez lekarza, przy niedoczynności tarczycy w ciąży można urodzić zdrowe dziecko. Bardzo ważne jest, aby przestrzegać prawidłowych poziomów hormonów tarczycy poprzez stosowanie leków hormonalnych, najczęściej lewotyroksyny.

Jak zaburzenia czynności tarczycy wpływają na szansę zajścia w ciążę?

Zaburzona funkcja tarczycy może wpływać na płodność kobiety, jednak nawet nasilona nadczynność czy niedoczynność tarczycy nie wyklucza możliwości ciąży. Istnieją dane wskazujące na związek między częstością poronień a obecnością przeciwciał przeciwtarczycowych, nawet przy prawidłowej czynności tarczycy.

Nieleczona niedoczynność tarczycy może być źródłem nawracających poronień, jednak nie zawsze jest to jedyna przyczyna. Zdarza się, że kobiety z niedoczynnością tarczycy mają często dłuższe cykle oraz obfitsze krwawienia, co może być spowodowane wysokimi poziomami prolaktyny (PRL), cyklami anowulacyjnymi oraz defektami w fazie lutealnej.

Nadczynność tarczycy może generować analogiczne komplikacje, wpływając niekorzystnie na płodność oraz utrzymanie ciąży. Kobiety z nadczynnością tarczycy często doświadczają cykli miesięcznych pozbawionych owulacji, charakteryzujących się nieregularnymi interwałami – czasem krótszymi, czasem dłuższymi. Miesiączki mogą być albo nieregularne, albo rzadziej występować, a także być mniej obfite.

Autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy to sytuacja, w której może dochodzić do wzrostu poziomu przeciwciał przeciwtarczycowych, zwiększający ryzyko niepłodności u kobiet z prawidłową funkcją tarczycy niemal dwukrotnie, a w przypadku kobiet z endometriozą względne ryzyko niepłodności związane z autoimmunizacyjną chorobą tarczycy wynosi 3,5-krotnie więcej.

Kobiety przygotowujące się do leczenia zaburzeń płodności za pomocą technik wspomaganego rozrodu powinny mieć ocenioną funkcję tarczycy i oznaczone miano przeciwciał przeciwtarczycowych. Zaleca się kontrolowanie funkcji tarczycy po procedurach kontrolowanej hiperstymulacji jajników niezależnie od obecności przeciwciał przeciwtarczycowych.

Nadczynność tarczycy w ciąży

O nadczynności tarczycy w ciąży możemy mówić, kiedy stężenie TSH jest niskie, a poziom wolnego T4 i/lub T3 przekracza trymestralne normy lub gdy całkowity poziom T4 i T3 przekracza 1,5-krotność zakresu dla osób nieciężarnych.

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy w ciąży jest choroba Gravesa i Basedowa (choroba o podłożu autoimmunologicznym), w której przebiegu własne przeciwciała pobudzają tarczycę do produkcji hormonów.

Do innych rzadszych przyczyn nadczynności tarczycy, oprócz wola guzkowego nadczynnego i guzka autonomicznego, możemy wymienić zwiększone stężenie gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Stężenie tego hormonu jest najwyższe pod koniec I trymestru. Łożyskowy hormon hCG może pobudzać tarczycę do zwiększonej produkcji hormonów, dlatego u około 20% zdrowych kobiet w ciąży w I trymestrze obserwuje się zmniejszenie stężenia TSH poniżej dolnej granicy normy.

Wyraźnie zwiększone stężenia hCG mogą spowodować rozwój nadczynności tarczycy u ciężarnych (tyreotoksykoza indukowana ciążą, tyreotoksykoza ciężarnych), która zwykle ma łagodny i przemijający charakter (nadczynność tarczycy ustępuje w II trymestrze ciąży wraz ze zmniejszaniem się stężenia hCG).

U kobiet przed ciążą objawy nadczynności tarczycy są typowe i należą do nich:

• uczucie gorąca;

• wzmożona potliwość;

• nerwowość, niepokój, rozdrażnienie;

• drżenie rąk;

• zmniejszenie masy ciała pomimo zwiększonego apetytu;

• częstsze oddawanie stolca/bieguka;

• przyśpieszenie czynności serca, uczucie kołatania serca;

• osłabienie siły mięśniowej;

• wypadanie włosów;

• objawy oczne – wytrzeszcz, podwójne widzenie, obrzęki zaczerwienienie powiek lub spojówek (typowe dla choroby Gravesa i Basedowa);

• zaburzenia miesiączkowania, niepłodność.

W okresie ciąży, objawy nadczynność tarczycy mogą być cięższe do rozpoznania, niektóre z nich, takie jak osłabienie, nerwowość, niepokój, rozdrażnienie, uczucie gorąca lub wzmożona potliwość, mogą występować również w przebiegu prawidłowej ciąży.

Nadczynność tarczycy w ciąży może nieść niekorzystne skutki dla matki i płodu. Nieleczona choroba może powodować u matki rozwój nadciśnienia tętniczego czy stan przedrzucawkowy. U noworodków powikłania obejmują m.in. małą masę urodzeniową i wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania.

Metody leczenia nadczynności tarczycy zależą od jej przyczyny oraz stopnia nasilenia, dlatego warto, aby kobieta w ciąży ustaliła z lekarzem najlepszą formę terapii. W przypadku choroby Gravesa i Basedowa całkowite wyleczenie jest możliwe dzięki leczeniu tyreostatykami, dawkę i rodzaj leku (tiamazol i propylotiouracyl) dobiera się indywidualnie dla każdej chorej.

Po porodzie dawkę leku przeciwtarczycowego najczęściej trzeba ponownie zwiększyć, a lek ten nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią.

Wole guzkowe a ciąża

Szacuje się, że w zależności od badanej populacji, na wole guzkowe cierpi około 20-30% kobiet w trakcie ciąży, a nowe zmiany ogniskowe pod koniec trwania ciąży wykrywa się u około 10–20% kobiet.

W przypadku postępowania diagnostycznego należy ocenić funkcję tarczycy (TSH, FT4), przy niedoczynności tarczycy wskazane jest oznaczenie przeciwciał przeciwtarczycowych, a w przypadku podejrzeniu raka rdzeniastego - kalcytoniny. Należy pamiętać, że badania radioizotopowe są bezwzględnie przeciwwskazane trakcie trwania ciąży.

U każdej kobiety z wolem guzkowym wykrytym podczas ciąży lub stwierdzonym wcześniej guzkiem budzącym podejrzenie nowotworu, zaleca się przeprowadzenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) tarczycy pod kontrolą ultrasonografii (USG tarczycy) zgodnie z powszechnie akceptowanymi wytycznymi.

Rutynowe leczenie niepodejrzanego onkologiczne wola guzkowego u kobiet L-tyroksyną nie jest wskazane. Operacja wykonana podczas ciąży niesie większe ryzyko powikłań i dłuższego czasu hospitalizacji, dlatego tyreoidektomię należy rozważyć w II trymestrze ciąży tylko w przypadku bezwzględnych wskazań do operacyjnego leczenia wola guzkowego.

Jak wygląda leczenie raka tarczycy w ciąży?

Rak tarczycy jest drugim po raku piersi najczęściej rozpoznawanym podczas ciąży nowotworem złośliwym, a rozpoznanie choroby nowotworowej u ciężarnej przez lekarza jest szczególnie trudnym wyzwaniem ze względu na konieczność uwzględnienia zarówno dobra matki, jak i płodu.

Postępowania jest zazwyczaj uzależnione od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu, wieku ciążowego i preferencji pacjentki.

Za okres uznawany za optymalny w przypadku wykonania tyreoidektomii w przypadku raka brodawkowatego lub rdzeniastego jest II trymestr ciąży.

Jeżeli rak tarczycy zostanie wykryty w III trymestrze ciąży, powinno się odroczyć postępowanie operacyjne do czasu zakończenia ciąży, poza przypadkami raka anaplastycznego lub wyraźnego życzenia pacjentki.

W przypadku wstrzymania się od wykonania operacji z powodu raka zróżnicowanego tarczycy na okres poporodowy, pacjentka powinna otrzymać L-tyroksynę w dawce powodującej obniżenie TSH poniżej 0,1 mIU/l, utrzymując jednocześnie stężenie FT4 w górnym zakresie normy.

U noworodka urodzonego przez matkę leczoną w ciąży supresyjnymi dawkami L-tyroksyny z powodu raka tarczycy, może dochodzić do obniżenia poziomu TSH, co może utrudnić wykrycie wrodzonej niedoczynności tarczycy podczas badań przesiewowych.

W takiej sytuacji zaleca się oznaczenie stężenia TSH i FT4 w trzecim dniu życia dziecka oraz rozważenie powtórzenia tych badań około siódmego dnia życia (ze względu na czas półtrwania L-tyroksyny).

Jakie jest postępowanie w przypadku guza tarczycy w ciąży?

W przypadku stwierdzenia guza tarczycy w ciąży należy wykonać badanie TSH i ultrasonografię. Scyntygrafia tarczycy jest przeciwwskazana w czasie ciąży. Wskazania do biopsji cienkoigłowej guza są takie same jak u pacjentek niemających ciąży.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa może być bezpiecznie przeprowadzona w trakcie ciąż. Jednak jeśli nie ma dowodów na wzrost guza, obecności niepokojących cech ultrasonograficznych (np. wykraczających poza tarczycę lub przylegających do tchawicy lub nerwu krtaniowego), wielu endokrynologów odkłada wykonanie procedury do okresu po ciąży.

Jeśli leczenie operacyjne guza tarczycy w ciąży jest niezbędne, optymalnym czasem na przeprowadzenie procedury jest II trymestr.

Jak hormony tarczycy wpływają na rozwijający się płód?

W pierwszych 10-12 tygodniach ciąży głównym źródłem hormonów tarczycy dla płodu jest tarczyca matki, ponieważ tarczyca płodu ich jeszcze nie produkuje. Choć w późniejszym okresie ciąży płód stopniowo zwiększa produkcję hormonów, nie jest to jednak wystarczające stężenie, dlatego do końca trwania ciąży korzysta on z hormonów tarczycy matki.

Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego rozwoju neuropsychologicznego i poznawczego dziecka.

Jak wygląda profilaktyka jodowa w trakcie ciąży?

Ze względu na to, że w Polsce nadal stwierdza się łagodny niedobór jodu w populacji kobiet ciężarnych, zaleca się dodatkowe suplementowanie jodu.

Według najnowszych danych, kobiety w okresie ciąży i karmienia piersią powinny spożywać 250 μg jodu/d, jednak nie powinno ono przekraczać 600 μg/d.

Nieprawidłowa czynność tarczycy matki po porodzie

W okresie po porodzie wzrasta częstość występowania zarówno zapalenia tarczycy (tarczyca poporodowa), jak i choroby Gravesa, dlatego w tym okresie również należy wykonać badania w kierunku zaburzeń czynności tarczycy.

Poporodowe zapalenie tarczycy polega na zaostrzeniu i ujawnieniu się choroby autoimmunizacyjnej tarczycy w ciągu 12 miesięcy po porodzie lub przebytym poronieniu. Dolegliwość ta może występować pod postacią przejściowej tyreotoksykozy (związanej z destrukcją komórek pęcherzykowych tarczycy), przejściowej niedoczynności tarczycy lub przejściowej tyreotoksykozy z następującą po niej niedoczynnością.

Poporodowe zapalenie tarczycy występuje u 10% kobiet oraz zaobserwowano, że choroba częściej dotyka kobiety z dodatnim mianem przeciwciał anty-TPO, po uprzednio przebytym epizodzie poporodowego zapalenia oraz u kobiet z cukrzycą typu 1.

Bibliografia

Medycyna praktyczna [dostęp online styczeń 2024]:

https://www.mp.pl/pacjent/endokrynologia/choroby/78383,nadczynnosc-tarczycy-w-ciazy

https://www.mp.pl/pacjent/endokrynologia/choroby/79804,niedoczynnosc-tarczycy-w-ciazy

https://www.mp.pl/artykuly/43038.html

Journal Viamedica [dostęp online styczeń 2024]:

https://journals.viamedica.pl/endokrynologia_polska/article/download/25264/20093